Myositis

Dermatomyositis

Achtergrond

• Dermatomyositis is een idiopathische inflammatoire myopathie gekarakteriseerd door specifieke huidafwijkingen en systemische manifestaties

• Epidemiologie: prevalentie 1-6 per 100,000. Man:vrouw ratio = 1:2. Leeftijd meestal tussen 40-60 jaar.

• Manifestaties

  • Huid: Gottronse papels en heliotrope uitslag (pathognomonisch), daarmaast vele andere uitingsvormen

  • Spieren: 80% heeft myopathie, vaak uitend als acute/subacute symmetrische proximale spierzwakte, meestal pijnloos

  • Longen: ILD, met name indien anti-MDA5 positief, kan snel progressief zijn

  • Hart: frequent subklinische diastolische dysfunctie; minder frequent: myocarditis, myocardiale fibrose, arrytmieën, hartfalen

  • Gastrointestinaal: dyfsagie door dysfunctie farynx of oesofagus, verminderde maag/darmmotiliteit

  • Vasculaire: cutane vasculopathie met ulcera

Diagnostiek

• Anamnese en lichamelijk onderzoek met aandacht voor huid, spierzwakte, longen, hart, gastrointestinaal, maligniteit

• Laboratoriumonderzoek: BSE, bloedbeeld, kreatinine, CK, LDH, ASAT, ALAT

• Immunologie: myositisblot met DM-specifieke en antisynthetase auto-antistoffen, eventueel ANA

  • Specifieke auto-antistoffen:

    • Anti-Mi2: 4-35%; klassieke huidafwijkingen, proximale symmetrische spierzwakte, hoog CK, steroid-responsief; niet geassocieerd met maligniteit

    • Anti-TIF1: 18-23%; ernstige fotosensitieve huidafwijkingen, gastrointestinale betrokkenheid; sterk geassocieerd met maligniteit

    • Anti-MDA5: 10-30%; klinisch amyopathisch; ILD (soms snel progressief), cutane ulceraties; niet geassocieerd met maligniteit

    • Anti-NXP2: 2-25%; klassieke huidafwijkingen, perifeer oedeem; verhoogd risico maligniteit

    • Anti-SAE: 8%; sterke HLA associatie, ernstige huidafwijkingen, progressieve spierwzwakte met dysfagie, koorts, gewichtsverlies; onbekende associatie met maligniteit

  • Niet-specifieke auto-antistoffen: anti-ARS (antisynthetase syndroom; o.a. anti-Jo1), anti-SRP (anti-SRP syndroom), anti-HMGCR (immuun-gemedieerde necrotiserende myopathie), CN1A (inclusion body myositis)

• Overig: aldolase, ECG, spirometrie met diffusie, X-thorax, op indicatie: HRCT, MRI spieren, spierbiopt, ICC dermatologie, ICC neurologie

• Maligniteitsscreening (prevalentie: 20%; screening initieel en tot 3 jaar na diagnose): anamnese, lichamelijk onderzoek, uitgebreid laboratoriumonderzoek, myositisblot, urinesediment, CT-thorax/abdomen, mammografie, gynaecologisch onderzoek, op indicatie endoscopie, indien Aziatisch: EBV DNA en ICC KNO. Hoger risico: anti-TIF1, immuun-gemedieerde necrotiserende myopathie/necrotiserende myositis met anti-HMGCR of seronegatieve IMNM. Daarna onderzoek eventueel jaarlijks herhalen.

Behandeling

• Initiële behandeling:

  • Prednison 1.5 mg/kg/dag tot max 100 mg/dag gedurende 1 maand

  • Alternatief: pulse dexamethason als 6 cycli van 40 mg/dag gedurende 4 dagen, met 28 dagen interval (niet superieur, maar minder bijwerkingen)

  • Bij levensbedreigende of progressieve spierzwakte: methylprednisolon of IVIg met tevens starten azathioprine of methotrexaat

  • Denk aan TBC, PJP, osteporose

• Vervolgbehandeling

  • Bij voldoende respons: afbouwen op geleide van ziekteactiviteit (spierkracht, CK) via schema 1 met 10 mg per maand tot 30 mg, daarna met kleinere stappen

  • Bij exacerbatie tijdens uitsluipen: dosis verdubbelen tot max 100 mg/dag en azathioprine of methotrexaat toevoegen

  • Indien geen effect: heroverweeg diagnose

  • Indien bijwerkingen: verlaag of step prednison, start azathioprine of methotrexaat

  • Persisterende ziekteactiviteit: voeg azathioprine 2 mg/kg of methotrexaat 10 mg/week (+ foliumzuur 5 mg 24 uur na MTX) toe; MTX zo nodig ophogen tot max 30 mg/week

  • Nog steeds onvoldoende respons: IVIg i.o.m. neurologie

  • Bij terugval na remissie: opnieuw start prednison, overweeg start azathioprine of methotrexaat