Hyperaldosteronisme

Typen

Monogenetische hypertensie

Diagnostisch algoritme

Screeningstest (plasma renine-aldosteronratio)

Confirmatiest (zoutbelastingstest)

Beeldvorming en operatie

Websites

iProva

Patiëntinformatie screeningstest

Patiëntinformatie confirmatietest

Richtlijn 2016 (Endocrine Society)

Typen

Primair hyperaldoserinisme (laag renine en hoog aldosteron):

Verworven: aldosteron-producerend bijnieradenoom (~60%), bilaterale of unilaterale bijnierhyperplasie (~40%), adrenocorticaal carcinoom (<0.1%)
Hereditair: glucocorticoid-remediable aldosteronisme (autosomaal dominant), congenitale bijnierhyperplasie

Pseudohyperaldosteronisme (laag renine en laag aldosteron)

Verworven: hypercortisolisme, drop/zoethoutthee (inhibitie van 11-beta-HSD2)
Hereditair: o.a. Liddle en congentiale bijnierhyperplasie

Secundaire hyperaldosteronisme (hoog renine en hoog aldosteron)

Hypertensief: nierarteriestenose, coarctatio aortae, reninoom
Normotensief: Gittleman, Bartter

Hyperaldosteronisme onderdrukt renine en dus angiotensine II. In de proximale tubulus wordt door natriumresorptie verminderd waardoor het natriumaanbod distaal groter is. In de distale tubulus wordt dit natrium maximaal geresorbeerd doordat ENaC onder invloed van aldosteron. Vervolgens wordt water geabsorbeerd onder invloed van ADH om de osmolaliteit in stand te houden.Bron

Bron

Monogenetische hypertensie

Drie mechanismen

Verstoord natriumtransport (meestal distale tubulus)
Toegenomen vaatweerstand
Abnormale catecholamine productie

Typen

Glucocorticoïd onderdrukbaar hyperaldosteronisme (GRA; familiair hyperaldosteronisme type I): Autosomaal dominant aandoening waarbij ACTH leidt tot aanmaak aldosteron. Hypertensie <21 jaar, positieve familieanamnese, kalium normaal in ~50%. Aldosteronproductie wordt onderdrukt door dexamethason (dus dexamethasonsuppressietest verlaagt aldosteronisme). Laag renine en hoog aldosteron (dus lage PRA). Behandeling: spironolacton of lage dosis dexamethason (vermindert ACTH-productie; start met 0.2-0.3 mg/dag)
Familiair hyperaldosteronisme type II: Autosomaal dominante mutatie in CLCN2 chloridekanaal waardoor overproductie aldosteronisme. Hyperaldosteronisme is niet te onderdrukken door dexamethason.
Familiair hyperaldosteronisme type III: Autosomaal dominante mutatie in KCN5J gen waardoor overproductie aldosteronisme.
Apparent mineralocorticoid excess (pseudohyperaldosteronisme): Autosomaal recessieve aandoening met verminderde/afwezige activiteit van het enzym 11-beta-hydroxysteroïddehydrogenase type 2 (11-beta-HSD2) met verminderde omzetting naar cortisol naar cortison. Lijkt op gebruik van drop/zoethoutthee.
Syndroom van Liddle: Autosomaal dominant afwijking leidend tot verminderde afbraak van ENaC (epitheliaal natriumkanaal; primair renaal aangrijpingspunt van aldosteron onder normale omstandigheden) met continue natriumretentie tot gevolg. Laag renine en laag aldosteron. Behandeling: amiloride of triamtereen (niet spironolacton want aldosteron is laag).
Syndroom van Gordon (familiaire hyperkaliemische hypertesie): Genetische afwijkingen leidend tot verhoogde NaCl reabsorptie in distale tubulus leidend tot volume-expansie en laag renine en laag aldosteron. Behandeling: zoutbeperking en HCT.
Mineralocorticoid receptor mutaties

Diagnostisch algoritme

PA = primair aldosteronismeBron

Indicaties ('increased risk')

Bloeddruk >150 en/of >100 mmHg bij 3 metingen op verschillende dagen, met:
- Hypertensie (>140/90mmHg) ondanks drie antihypertensiva
- Normale bloeddruk (<140/90 mmHg) vier antihypertensiva (inclusief diureticum), met bloeddruk >150/100 mmHg op drie verschillende dagen
Hypertensie met spontane of diuretica-geïnduceerde hypokaliëmie
Hypertensie met bijnierincidentaloom
Hypertensie en OSAS
Hypertensie en familieanamnese positief voor hypertensie of CVA op jonge leeftijd (<40 jaar)
Hypertensie bij 1e graads familielied van patiënt met primair hyperaldosteronisme

Clues: hypokaliëmie (spontaan of bij diureticum), natrium bijna altijd >140 mmol/L, laag ureum, laag urinezuur

Alternatief schema: bij iedereen renine en aldosteron meten tijdens gebruik van medicatie

a. Retesting should also be considered when renin is not suppressed, and aldosterone is disproportionately elevated evenin the absence of immediately obvious confounders. b. Plasma renin activity values <1 ng/ml/h and direct renin concentrationsvalues <8–10 pg/ml are typically considered suppressed, with some minor laboratory variations. c. A 1 mg dexamethasone suppression test should be performed in all patients with confirmed primary aldosteronism prior to adrenal vein sampling (AVS); this is important to identify ACTH-independent cortisol excess in patients with adrenal nodules, and it might also identify rare cases of glucocorticoid remediable aldosteronism.Bron

Screeningstest (plasma renine-aldosteronratio)

Corrigeer hypokaliëmie <3.5 mmol/L tot kalium van 4.0 mmol/L (aangezien hypokaliëmie aldosteron onderdrukt), vaak aggressieve correctie nodig met KCl drank 30-40 mmol 3dd of SlowK 3 tabletten 3-4dd
Stop antihypertensiva en drop/zoethoutthee/NSAID/OAC (zie tabel)
Om bloeddrukcontrole te handhaven, start zo nodig doxazosine 4-8 mg 1dd, verapamil mga 90-120 mg 2dd, diltiazem mga 90-180 mg 1dd en/of hydralazine 1-12.5 mg 2dd (NB: hydralazine alleen geven na starten van verapamil of diltiazem om reflextachycardie te voorkomen)
Géén zoutbeperking rond test (dit kan leiden tot een fout-negatieve uitslag)
Laat patiënt contact opnemen bij persisterende bloeddruk >180/110 mmHg of hoofdpijn/visusklachten
Meting nuchter in de ochtend rond 10:00 verrichten nadat patiënt ten minste 2 uur geleden is opgestaan en 5-15 min heeft gezeten. Patiënt hoeft niet nuchter te zijn.
Referentiewaarden
- Serum aldosteron: <0,54 nmol/L
- Plasma renine activiteit zittend: <0,3-7,5 ug A1/(liter*uur)
- Aldosteron/PRA ratio: <0.58 nmol∙uur /ug
- Het gebruik van oestrogeen-bevattende medicatie, de luteale fase van de menstruele cyclus, nierinsufficiëntie en een leeftijd > 65 jaar kunnen de renine concentratie verlagen, maar niet de PRA. Dit kan tot fout positie

Langwerkende calciumantagonisten (bv. amlodipine) in principe wel toegestaan)

Confirmatiest (zoutbelastingstest)

Verricht ook zoutbelastingstest bij hoge klinische verdenking icm normale PRA.
Zie eventueel af van zoutbelastingstest indien sprake is van spontane hypokaliaemie, PRA onder de detectielimiet en serum aldosteron >0,55 nmol/L
Stop antihypertensiva en drop/zoethoutthee/NSAID/OAC (zie tabel)
Contra-indicatie: neiging tot linkszijdige decompensatio cordis
Voorkeur voor orale test vanwege hogere sensitiviteit
Stappenplan
1. Dag 1 t/m 6: Suppleer kalium tot >3.5 mmol/L vanaf minimaal 6 dagen van tevoren (vaak aggressieve suppletie nodig met KCl drank 30 mmol 3dd of SlowK 3 tabletten 3-4dd
2. Dag 2 t/m 6: Zoutcapsule 2 g 3dd gedurende 5 dagen (= 30 tabletten = zoutintake >6 gram/dag), starten ten minste 3 dagen voorafgaand urineverzameling (geef bokalen mee)
3. Dag 4 t/m 6: 2 x 24 uur urine verzamelen van 09.00h tot 09.00h gedurende dag 4 en 5 van de zoutbelasting. Per 24 uur in separate bokaal, bewaren in koelkast. Bokalen bewaren in de koelkast.
4. Dag 6 of 7: 24-uurs urine inleveren (volume, aldosteron, creatinine, natrium, kalium), bloeddrukmeting, plasmakalium
Positieve test indien
1. natrium in 24 uurs urine >200 mmol/24h
2. aldosteronexcretie in 24 uurs urine >39 nmol/24h
Fout-negatief door: hypokaliëmie, onvoldoende sparen of medicatie.

Orale test

Intraveneuze test

2 liter NaCl 0.9% in 4 uurSensitiviteit 72%, specificiteit 91%Plasma aldosteron <235 pmol/L = <0.235 nmol/L

Beeldvorming en operatie

Altijd eerst CT-bijnieren
Bijniervenesampling: links en rechts uit bijnievene wordt aldosteron/cortisol ratio bepaald
- Complicaties: dissectie/ruptuur bijniervene, bijnierbloeding, bijniervenetrombose, v. femoralis trombose
Bij bevestigde diagnose: probeer spironolacton monotherapie (ipv dubbel of triple therapie); indien dosering >50 mg, dan bij mannen vervangen door eplerenone 2dd (tot maximaal 200 mg 2dd) ter preventie impotentie, borstvorming en pijnlijke tepels
Laparoscopische adrenalectomie overwegen bij unilateraal adenoom of unilaterale bijnierhyperplasie
Operatie vs MRA
- Operatie geeft betere kwaliteit van leven
- Operatie geeft lager risico atriumfibrilleren (bron)
- Hypertensie in mindere mate blijft bestaan bij 40-65%

RAAS-systeem