Embedded Files
Vitamine D
Vitamine D
Opname: via darm of productie via huid.
Eerste hydroxylering in lever tot 25(OH)D3.
Tweede hydroxylering in nier tot 1,25(OH)D3 onder invloed van PTH en hypofosfatemie. Remming door hypercalciëmie en FGF23.
Functies:
Stimuleren calciumopname in darm
Stimuleren botafbraak (toename activiteit osteoclasten)
Stimuleren FGF23 productie.
Remmen PTH-productie
Calcium
Calcium
Metabolisme
Opname: in darm (met name duodenum en jejunum) via actief transport onder invloed van actief vitamine D. Ongeveer 5% wordt passief opgenomen.
Uitscheiding: via nieren (2-3% van gefilteerd calcium). Resorptie in proximale tubulus (65%), lis van Henle (20%) en distale tubulus (15%). Passief transport verloopt secundair aan natriumresorptie en actief transport (distale tubulus) wordt gereguleerd door calciotrope hormonen (vitamine D, PTH).
Thiazidediuretica kunnen hypercalciëmie induceren door natriumdepletie met grotere natriumresorptie met secundair calciumresorptie in proximale tubulus.
Bot fungeert als buffer voor calcium. Ca. 20% van bot ondergaat continue remodeling met netto geen aanmaak/afbraak.
Ca. 40% van plasmacalcium is gebonden aan albumine en 60% is vrij (geïoniseerd).
Calcium homeostase
PTH stijgt door hypocalciëmie en leidt tot stijging calcium door:
Botresorptie
Calciumterugresorptie in de nier in distale tubulus
Omzetting inactief (25-OH vitamine D) naar actief vitamine D (1,25-OH-vitamine D) waardoor stimulatie calciumopname in de darm door
PTH stijgt door hyperfosfatemie en leidt tot daling fosfaat door:
Stimulatie renale fosfaatexcretie
Hypercalciëmie
Hypercalciëmie
Gecorrigeerd calcium = gemeten calcium + 0.025 x (40-albumine)
Verhoogd risico op heterotope calcificatie bij een calcium-fosfaatproduct >4.4 mmol/L (bijvoorbeeld calcium 3.0 mmol/L x fosfaat 2.0 mmol/L = 6.0 mmol/L)
Symptomen (meestal pas bij gecorrigeerd calcium >3.0 mmol/l): malaise, gewichtsverlies, polyurie, polydipsie, anorexie, misselijkheid, braken, obstipatie, bovenbuikspijn (ulcus pepticum, pancreatitis), nierstenen, mentale veranderingen (moe, suf, verward), botpijn, medicatie.
Groepen oorzaken
Excessieve PTH productie: primaire hyperparathyreoidie, tertiaire hyperparathyreoidie, familiaire hypocalciurische hypocalciëmie (mutatie in calcium sensing receptor), lithium
Maligniteit: overproductie PTHrP of lytische skeletlesies
Excessieve productie actief vitamine D: granulomateuze ziekte (sarcoidose, TBC), lymfoom, vitamine D intoxicatie
Toegenomen botresorptie: hyperthyreoidie, immobilisatie (meestal milde hypercalciemie)
Excessieve calciuminname: milk-alkali syndroom, TPV
Medicatie: thiazidediuretica, lithium, calciumpreparaten, vitamine A, anti-oestrogenen
Endocrien: bijnierschorsinsufficientie, feochromocytoom, VIPoom
Diagnostiek:
Bloed: natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfaat, albumine, ureum, kreatinine, alkalische fosfatase, PTH, vitamine D, veneus bloedgas met geioniseerd calcium
ECG: verkort QT-interval, bradycardie
Op indicatie: bezinking, M-proteïne, PTH-related peptide, ACE, TSH, cortisol, 1,25-vitamine D
Beleid via hetacuteboekje.nl. Nota bene: infuus moet NaCl 0.9% zijn, zout is essentieel voor calciurese.
Primaire hyperparathyreoidie
Primaire hyperparathyreoidie
Diagnostiek:
Bloedonderzoek: calcium, fosfaat, alkalisch fosfatase, kreatinine, ureum, vitamine D (25(OH)D), PTH
DXA + VFA/IVA (heup, wervelkolom, distale 1/3 radius); eventueel X-LWK indien VFA/IVA niet mogelijk
24-uurs urine: calcium, kreatinine, steenrisicoprofiel
Echo nieren: nefrolithiasis?
Behandelindicaties (complicaties dan wel hoog risico op complicaties; richtlijn 2014)
Leeftijd <50 jaar
Calcium >0.25 mmol/L boven normaalwaarde
Hypercalciurie: 24-urine calciumexcretie >10 mmol/dag (=400 mg/dag) én verhoogd steenrisico obv steenrisicoprofiel van urine
Osteoporose: T-score <-2.5 (LWK, heup, femur of radius) of een significante reductie
Wervelfractuur op beeldvorming
Kreatinineklaring <60 mL/min
Nefrolithiasis/urolithiasis op beeldvorming
Follow-up indien geen behandeling:
Calcium en PTH jaarlijks
DXA iedere 1-2 jaar
Monitor steenvorming
Hypocalciëmie
Hypocalciëmie
Oorzaken: vitamine D deficiëntie, hypoparathyreoïdie, acute of chronische nierinsufficiëntie, malabsorptie, rhabdomyolyse, pancreatitis, hypomagnesiëmie, medicatie, citraataccumulatie (massale transfusie, plasmaferese, hemofiltratie)
Symptomen: Spiertrekkingen, spierspasme, paresthesieën, insulten, hartritmestoornissen, neuropsychiatrische symptomen.
Anamnese: Zonlichtexpositie? Halschirurgie ((para)thyreoïdectomie)?
Lichamelijk onderzoek: tetanie (teken van Chvostek of Trousseau), laryngospasmen, bronchospasmen, insulten, hypotensie, bradycardie
Aanvullend onderzoek:
Lab: natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfaat, albumine, kreatinine
ECG: QT-tijd verlenging, aspecifieke ST-segmentveranderingen.
Op indicatie: urinecalcium, PTH, vitamine D, lipase, CK, leverenzymen
Beleid
Symptomatisch of Ca < 1,9 mmol/l
I.v. calcium: calciumgluconaat of –glubionaat (1 ampul van 10 ml bevat 1g = 2,25 mmol Ca) in 10 min., evt. herhalen
Overweeg telemetrie bij QT-verlenging
Overweeg continu infuus met 10-20 mmol calcium/24u in 100-500 ml 0,9% NaCl of 5% glucose
Streefwaarde > 2,0 mmol/l, controleer Ca à 4 uur
Bij milde symptomen kan oraal worden gesuppleerd (max. 3 dd 2 gram = 150 mmol)
Asymptomatisch en Ca ³ 1,9 mmol/l
Oraal calcium: 1 – 2 gram/dag (tussen de maaltijden door)
1250mg calciumcarbonaat = 500 mg Ca = 12,5 mmol Ca
Aanvullende opmerkingen
Overweeg bij hypocalciëmie altijd suppletie van vitamine D: vitamine D3 of 1,25-vit D (bij hypoparathyreoïdie of nierinsufficiëntie)
Controleer serum-Mg en corrigeer hypomagnesiëmie
Geen infusie van calcium, bicarbonaat en fosfaat via dezelfde i.v.-lijn (neerslagen!)
Bijkomende acidose: eerst calcium, dan bicarbonaat (stijging pH = daling Ca)
Bijkomende hyperfosfatemie: corrigeer fosfaat tot < 1,5 mmol/l ter voorkoming van neerslagen
Fosfaat
Fosfaat
85% van fosfaat is opgeslagen in bot.
Voeding: zuivel, frisdrank, ei
Opname in darm grotendeels passief (65%) en deels onder invloed van actief vitamine D (20-25%).
Uitscheiding in nier met name in proximale tubulus onder invloed van PTH. Reabsorptie wordt geremd door hypocalciëmie, hypomagnesiëmie en ernstige hypofosfatemie.
Hypofosfatemie stimuleert synthese van actief vitamine D en onderdrukt FGF23.
Hyperfosfatemie remt renale activering van vitamine D, stimuleert FGF23 en stimuleert PTH secretie. Hyperfosfatemie is dus een belangrijke oorzaak van secundaire hyperparathyreoidie in patiënten met nierinsufficiëntie.
Hypofosfatemie
Hypofosfatemie
Groepen oorzaken
PTH/PTHrP-afhankelijk renaal verlies: primaire hyperparathyreoïdie, secundaire hyperparathyreoidie (bv. vitamine-D-deficiëntie), PTHrP-afhankelijke paraneoplastische hypercalciëmie
PTH/PTHrP-onafhankelijk renaal verlies: alcoholisme, eerste periode na niertransplantatie, Fanconisyndroom, medicatie
Verminderde intestinale absorptie: fosfaatdeficiënte voeding (totale parenterale voeding, anorexia nervosa), alcoholisme, chronische diarree, vitamine-D-deficiëntie, antacidamisbruik.
Shift naar intracellulair (redistributie): respiratoire alkalose, sepsis, refeeding, hungry-bone syndroom, intraveneus glucose, insuline (met name voor diabetische ketoacidose), β2-agonisten
Toegenomen botvorming: na parathyreoidectomie, behandeling van vitamine D deficiëntie
Symptomen (meestal pas bij fosfaat <0.30 mmol/L, worden veroorzaakt o.a. door ATP-depletie met als gevolg glycolyse ipv oxaditieve fosforylering):
Musculair: myalgie, spierzwakte, rhabdomyolyse
Neurologisch: verwardheid, paresthesieën, tremor, insulten, dysartrie, ataxie, encefalopathie
Cardiaal: ritmestoornissen, hartfalen
Overig: botpijn, respiratoire insufficiëntie, hemolyse
Anamnese: Alcohol, medicatie, voeding, diarree.
Lichamelijk onderzoek: Spierzwakte, tremor, respiratoire insufficiëntie, ataxie.
Aanvullend onderzoek:
Bloed: Na, K, Ca, Mg, fosfaat, albumine, glucose, ureum, kreatinine, Hb
Op indicatie: hemolyseparameters, bloedgasanalyse. CK, 25-vit D, PTH, urine fosfaat
ECG: QT-tijd verlenging, ventriculaire tachycardie.
Behandeling hypofosfatemie
Behandeling hypofosfatemie
Asymptomatisch: orale suppletie indien fosfaat <0.63 mmol/L
Symptomatisch: orale suppletie indien fosfaat 0.32-0.8 mmol/L, iv suppletie indien fosfaat <0.32 mmol/L
Orale suppletie (bijwerking: diarree)
Fosfaat ≥0,48 mmol/l: 1 mmol/kg (min. 40-80 mmol/dag) in 3-4 doses
Fosfaat <0,48 mmol/l: 1.3-1.4 mmol/kg (max. 100 mmol/dag) in 3-4 doses
Intraveneuze suppletie (op te lossen in NaCl of glucose, niet in gebalanceerde vloeistoffen!)
Corrigeer eerst eventuele hypocalciëmie voor iv fosfaatsuppletie
Fosfaat ≥0,40 mmol/l: 0.08-0.24 mmol/kg in 6 uur (max. 30 mmol)
Fosfaat <0,40 mmol/l: 0,25-0.50 mmol/kg in 8-12 uur (max. 80 mmol)
Let op: bij verminderde nierfunctie doseringen halveren!
Preparaten
I.v.: Glycerofosfaat (Glycophos®, ampul 20 ml, bevat per ml: 1 mmol fosfaat en 2 mmol natrium) of K-Na-Fosfaat (Addiphos®, ampul 10 ml, bevat per ml: 2 mmol fosfaat, 1,5 mmol kalium en 1,5 mmol natrium)
Oraal: Fosfaatdrank (bevat per ml: 0.54 mmol fosfaat 0.34 mmol natrium en 0.37 mmol kalium
Bron: Harrisson's 20th edition, pg 2913
Hyperfosfatemie
Hyperfosfatemie
Groepen oorzaken
Endogeen fosfaat (celverval): rhabdomyolyse, tumorlysissyndroom, hemolyse, darminfarcering
Exogeen fosfaat: intraveneuze/orale suppletie, fosfaatbevattende klysma's
Verminderde renale excretie: nierinsufficiëntie, hypoparathyreoïdie, vitamine D suppletie
Shift vanuit intracellulair: bij lactaatacidose of ketoacidose
Pseudohyperfosfatemie: in vitro hemolyse, amfotericine B, heparine, hyperbilirubinemie, extreme hypertriglyceridemie en hyperglobulinemie
Symptomen: Meestal door hypocalciëmie door secundaire hyperparathyreooidie. Insulten, hartritmestoornissen, spierzwakte, spierkramp, hyperreflexie, tetanie, misselijkheid, overgeven, verminderde visus, nierfalen.
Risico op heterotope calcificatie bij een calcium-fosfaatproduct >4.4 mmol/L (bijvoorbeeld calcium 3.0 mmol/L x fosfaat 2.0 mmol/L = 6.0 mmol/L)
Anamnese: Maligniteit, medicatie.
Aanvullend onderzoek
Bloed: Na, K, Ca, Mg, fosfaat, albumine, glucose, ureum, kreatinine, Hb
Op indicatie: CK, hemolyseparameters, urinezuur, vitamine D, PTH.
Bij verdenking pseudohyperfosfatemie: totaal eiwit, triglyceriden, bilirubineECG: QT-tijd verlenging.
Bron: Harrisson's 20th edition, pg 2915
Behandeling hyperfosfatemie
Behandeling hyperfosfatemie
Behandel onderliggende oorzaak
Overweeg infuus om renale fosfaatexcretie te bevorderen (pas op voor verdere verlaging serum-Ca!)
Bij chronische nierinsufficiëntie: fosfaatbeperkt dieet en fosfaatbinders
Overweeg dialyse indien ernstige hyperfosfatemie (en hypocalciëmie) bij nierinsufficiëntie
Magnesium
Magnesium
Hypomagnesiëmie
Hypomagnesiëmie
Groepen oorzaken
Medicatie (meestal renaal verlies): diuretica, antibiotica (aminoglycosides, amfotericine-B, foscarnet, pentamidine), immunosuppressiva (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus), cisplatin, protonpompremmers (gastrointestinaal verlies)
Gastro-intestinaal verlies: maagzuigdrainage, diarree, laxantiamisbruik, short bowel
Renaal verlies: (erfelijke) renale tubulaire stoornis (bijv. bij alcoholabusus of syndroom van Gitelman), osmotische diurese, volume expansie, herstel acute tubulusnecrose
Overig: hungry bone syndroom, alcoholabusus, malabsorptie, acute pancreatitis, ondervoeding.
Symptomen
Symptomen meestal pas bij magnesium <0.5 mmol/L. Symptomen vaak door hypokaliëmie en hypocalciëmie secundair aan hypomagnesiëmie. Symptomen correleren niet altijd met serum Mg!
Spierzwakte, ataxie, tremor, tetanie, insulten, verticale nystagmus, delier, coma
ECG-veranderingen, hartritmestoornissen
Tekenen van Chvostek (tapping van n. facialis) en Trousseau (tetanie hand na oppompen bloeddrukmeter)
Anamnese: Diarree, medicatie, erfelijke aandoeningen, alcoholgebruik.
Lichamelijk onderzoek: eventueel neurologisch onderzoek, volumestatus
Aanvullend onderzoek
Bloed: Na, K, Ca, Mg, fosfaat, albumine, ureum, kreatinine, glucose
Op indicatie: amylase/lipase, veneuze bloedgas, urine Mg en kreatinine (voor fractionele excretie)
Fractionele Mg excretie >2% past bij renaal Mg verlies.
ECG: inversie T-top, U-golf, QT-tijd verlenging, verbreding QRS-complex.
Behenadeling hypomagnesiëmie
Behenadeling hypomagnesiëmie
Intraveneus
Hemodynamisch instabiel (hartritmestoornissen): 1-2 gram (4-8 mmol) in 2-15 min.
Mg <0.40 mmol/l en ernstige symptomen: 1-2 gram (4-8 mmol) in 5-60 min.
Mg <0.40 mmol/l zonder symptomen: 4-8 g (16-32 mmol) in 12-24 uur.
Preparaat: Mg-sulfaat (1 g = 4 mmol, zonder bewaking: toegevoegd aan 0,9% NaCl tot 5 mg/ml, met bewaking: bij voorkeur via CVC, onverdund als bolus (150 mg/min). Hoge dosering en/of snelle toediening kan flushing, vasodilatatie en hypotensie veroorzaken.
Oraal
Overweeg orale suppletie o.b.v. ernst depletie en symptomen
Preparaat: Magnesiumgluconaat tabletten of drank (betere biologische beschikbaarheid en minder diarree dan Mg-oxide/hydroxide): 5-14 mmol/dag (milde depletie), 15-28 mmol/dag (ernstige depletie), 500 mg tablet Mg-gluconaat = 1,2 mmol Mg; 1 ml Mg-gluconaat drank + 0,1 mmol Mg.
Magnesiumlactaat en -chloride hebben ook goede biologische beschikbaarheid (maar niet altijd beschikbaar).
Bron: Harrisson's 20th edition, pg 2916
Page updated
Google Sites
Report abuse