Veneuze tromboembolie

Websites

ESC richtlijn (2019)

NIV richtlijn Antitrombotisch beleid

ASH guideline treatment DVT/PE (2020)

Chest guideline (2021)

Villalta score

Trombolyse longembolie (iProva)

Uitlokkende factoren

• Sterke passagère risicofactoren

  • Operatie onder narcose gedurende >=30 minuten

  • Immobiliteit binnen ziekenhuis vanwege acute ziekte gedurende >=3 dagen met enkel loopje naar toilet

  • Sectio caesarea

• Zwakke passagère risicofactoren

  • Operatie onder narcose gedurende <30 minuten

  • Opname in ziekenhuis met acute ziekte gedurende <3 dagen

  • Immobiliteit buiten ziekenhuis vanwege acute ziekte gedurende >=3 dagen

  • Oestrogeen (bv. orale anticonceptiva, hormoonvervangende therapie)

  • Zwangerschap en kraambed

  • Trauma been met verminderde immobiliteit gedurende >=3 dagen

• Persisterende risicofactoren

  • Actieve maligniteit

  • IBD

  • Antifosfolipiden syndroom

  • Actieve autoimmuun ziekten

  • Chronische infectie

  • Chronische immobiliteit (bv. paralyse)

Bron

Hormonen

Recidief VTE onder antistolling

• Klopt de diagnose

  • Residuele trombose komt vaak voor: ~55% bij DVT (bron) en ~16% op CTPA bij longembolie (bron)

  • Overweeg eventueel MR-DTI of vergelijking met beeldvorming verricht ten tijde van staken antistolling

• Klopt de dosis 

  • Inadequate dosisreductie

  • Gewicht: geen DOAC bij BMI >50 kg/m2 of gewicht >150 kg

  • Nierfunctie: dosis niet aangepast na verbetering nierfunctie 

• Incompliantie 

  • INR <1.5 bij VKA (INR tussen 1.5 en 2.0 zou in principe voldoende effectief moeten zijn om recidief te voorkómen)

  • Normale aPTT bij dabigatran 

  • Meet eventueel anti-FXa activiteit/concentratie bij rivaroxaban/apixaban/edoxaban

• Verminderde absorptie: short bowel, coeliakie, IBD

• Medicatie-interacties: P-glycoproteine en CYP3A4 voor DOAC of CYP2C9 voor VKA

• Protrombotische risicofactoren: heparine-geinduceerde trombocytopenie (HIT), antifosfolipidensyndroom,  maligniteit, myeloproliferatieve neoplasmata, PNH, erfelijke trombofilie

Behandeling

• Zeer vroeg recidief (<1 week): vaak nog natuurlijk beloop aangezien organisatie/endothelialisatie van trombus nog niet te verwachten is en embolisatie nog mogelijk is; in principe geen noodzaak tot veranderen van therapie aangezien suppressie van trombinegeneratie waarschijn voldoende is

• Incompliantie: zet behandeling voort met normale dosis en bespreek incompliantie

• Recidief onder therapeutisch LMWH: verhoog dosis naar 125% (zie LMWH calculator)

• Recidief onder VKA: switch naar LMWH 100% dosis

• Recidief onder DOAC: switch naar LMWH in 100% dosis, afhankelijk van kliniek, gewicht, nierfunctie en bloedingsrisico eventueel meteen 125% dosering

VTE en vliegen

Profylaxe

• Britse guidance hier en ESC guidance paper hier

• Vluchtduur

  • <4 uur: geen risicofactor

  • 4-8 uur: zeer geringe risicofactor

  • >8 milde risicofactor

• VTE in 2 maanden na een lange vliegreis kan uitgelokt zijn door de vliegreis

• Profylaxe bij vluchten van 4 uur of langer

  • Iedere 1-2 uur opstaan uit stoel en rondje lopen 

  • Goede hydratie, geen alcohol

  • Klasse II compressiekousen

  • Eventueel rivaroxaban 10 mg op dag van vertrek en dag +1

Longembolie na vliegen

• Bron: BTS Clinical Statement on air travel for passengers with respiratory disease 

• Niet vliegen in de eerste 2 weken na DVT of longembolie

• Fit to fly verklaring moet afgegeven worden door onafhankelijk arts

• Overweeg herbeoordeling rechterventrikeldysfunctie (indien dit aanwezig was bij diagnose) voorafgaand aan nieuwe vlucht binnen 6 weken