Diabetes in ziekenhuis
Glucoseregulatie in ziekenhuis
Achtergrond
Diabetes verhoogt risico op infecties, slechte wondgenezing en overlijden in ziekenhuis.
Hoger HbA1c is geassocieerd met meer complicaties en langere ligduur.
HbA1c-meting preoperatief is zinvol bij patiënten op orale antidiabetica om inschatting van insulinedeficiëntie en derhalve indicatie voor perioperatieve insulinesuppletie te krijgen
500 cc 5% glucose = 5 gram glucose per 100 ml = 25 gram glucose totaal = 1 boterham
Hyperglycemie in ziekenhuis: oudere populatie, stress-hyperglycemie (infectie, infarct, operatie), medicatie (steroiden, antipsychotica), stoppen van orale medicatie, vermindering lichamelijke activiteit, veranderde voeding (sondevoeding, TPV)
Targets
Start met insulinetherapie als glucose bij herhaling >10 mmol/L
Streef dan naar glucosewaarden 7.8-10 mmol/L
Minder scherpe regulatie bij patiënten met ernstige (cardiovasculaire) comorbiditeit
Regel van 100: 100/totale dagdosering insuline = aantal mmol/L daling glucose op 1 EH snelwerkend insuline-analoog
Ontslag naar huis
HbA1c tijdens opname geeft ook een inschatting of insuline gestart tijdens opname ook in thuissituatie gecontinueerd moet worden
Patiënten hebben thuis vaak minder insuline nodig doordat ze actiever zijn
Betrek tijdig diabetesverpleegkundige bij verwachting dat insuline-naïeve patiënt in thuissituatie insuline moet continueren na opname
Start al vroeg met langwerkend insuline als je verwacht dat patiënt insulinebehoeftig is (bv. 6-10 EH glargine), zeker als orale antidiabetica gestaakt worden
Typen insuline
Kortwerkend (NB: geen verschil tussen insuline lispro, aspart en glulisine)
Lispro: Humalog (U100/U200)
Aspart: NovoRapid (T1/2 6-9 min, i.v. uitgewerkt na 30-45 min), Fiasp (ultrasnelwerkend: <5 min)
Glulisine: Apidra
Gewoon / regular: Actrapid, Insuman Rapid, Humuline Regular
Middellangwerkend (1dd of 2dd)
Insuline isofaan / NPH: Humuline NPH, Insulatard, Insuman Basal
Langwerkend (steady-state na 2-4 dagen)
Glargine: Abasaglar (U100), Lantus (U100), Toujeo (U300; ultralangwerkend: 36h)
Detemir: Levemir
Degludec: Tresiba (U100/U200; ultralangwerkend: 42h)
Mengpreparaten
Lispro/protamine: Humalog Mix 25/75, Humalog Mix 50/50
Aspart/protamine: Novomix 30/70, Novomix 50/50, Novomix 70/30
Continue enterale voeding: glargine 1dd of NPH/detemir 2dd + bijspuitschema 6dd
Bolus enterale voeding: continueer eerdere hoeveelheid basale insuline (indien geen: 10 EH NPH of glargine) + bolus/bijspuitschema bij iedere voeding
Parenterale voeding: regulier insuline toevoegen aan TPV + bijspuitschema 6dd
Voorbeeld van nuchtere patiënt die normaal 80 EH insuline gebruikt per 24h:
Langwerkende insuline voor de nacht: 75% geven
Overdag streven naar 50% van insulinebehoefte, dus:
10 EH NovoRapid in 500 ml glucose 5% iedere 6 uur
Oftewel: EH IE NovoRapid in 2000 ml glucose 5% per 24 uur
Insulinepomp
Bereiding: NovoRapid 50 EH in glucose 50% 50 mL (dus 1 EH/mL)
Start 0.04-0.07 EH/kg (of 0.2 EH/kg/24 uur)
In principe geen bolus vooraf
Voor goed beleid: nuchter houden
Glucosecontrole 1 uur na starten, vervolgens à 2-3 uur (7.00 (Nuchter) – 9.30 (NO) – 12.00 (VL) – 14.30 (NL) – 17.30 (VA) – 20.00 (NA) – 22.30 (VS) – 1.00 (N) – 4.00 (N))
Aanpassingen
Glucose ≤4,0 mmol/l: Pomp stoppen, hypoglycemie behandele. Na 1 uur herstart pomp op een lagere dosis (-0,5 tot -1,0 EH/uur).
Glucose <5,0 mmol/l: Verlaag pompstand met 0,5 EH/uur.
Glucose 5,0-10,0 mmol/l: Pompstand continueren.
Glucose 10,0 -15,0 mmol/l: Pompstand verhogen met 0,5 EH/uur.
Glucose >15,0 mmol/l: Pompstand verhogen met 1,0 EH/uur.
Aanpassingen bij snelle daling of stijging (>3 mmol/uur)
Bij snelle daling:
Huidige pompstand 0,5 EH/uur: Pomp uit – hervatten na 2 uur op 0.2 EH/uur.
Huidige pompstand 1,0 EH/uur: Pompstand naar 0,5 EH/uur
Huidige pompstand 1,5 of 2,0 EH/uur: Pompstand naar 1,0 EH/uur.
Huidige pompstand 2,5 EH tot 4,0 EH/u: Pompstand halveren.
Huidige pompstand > 4,0 EH/uur: Pompstand -2,0 EH/uur
Bij een snelle stijging:
Huidige pompstand 0 of 0,5 EH/uur: Pompstand naar 1,0 EH/uur.
Huidige pompstand 1,0 EH/uur: Pompstand naar 2.0 EH/uur.
Huidige pompstand 1,5 EH/uur: Pompstand naar 2.5 EH/uur.
Huidige pompstand >2,0 EH/uur: Pompstand + 2,0 EH/uur.
Hervatten van de diabetesmedicatie na stoppen van perfusorpomp.
Bij 1 dd langwerkend insuline: Perfusorpomp stop bij spuittijd langwerkend insuline. Doorgaans iets meer insuline s.c. nodig dan i.v., dus ratio i.v.:s.c. van 1:1.2.
Bij 2 dd insuline: Perfusorpomp stop bij eerste maaltijd / eerste injectie.
Bij 4 dd insuline: bij eerste maaltijd kortwerkend insuline spuiten met de insulinepen, andere maaltijden idem. Perfusorpomp pas stop bij spuittijd langwerkend insuline! Doorgaans iets meer insuline s.c. nodig dan i.v., dus ratio i.v.:s.c. van 1:1.2. Verdeel helft van basale stand over langwerkend en kortwerkend.