Farmacologie

Farmacokinetiek

ACEi / ARB

• Indicaties: hypertensie, proteinurie, hartfalen

• Bijwerkingen: orthostase effecten (1-10%), niet-productieve hoest (1-10%), diarree of braken (1-10%), nierfunctiestoornis (1-10%), hyperkaliëmie (0.1-1%)

• Contra-indicaties: zwangerschap, voorgeschiedenis angio-oedeem, bilaterale nierarteriestenose, hyperkaliëmie (>5.0 mmol/L) of eGFR <30 mL/min; vermijd NSAIDs

• Adviezen: geen NSAID, instrueert de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s (ondanks contra-indicatie) gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.

• Controle vóór starten: bloeddruk, kreatinine, ureum, natrium, kalium

• Controle na starten/dosisverhoging: 

  • Bepaal nierfunctie (eGFR), natrium en kalium (opnieuw) 2 weken na aanvang van de medicatie bij:

  • Een afwijkende laboratoriumuitslag (eGFR < 60 mL/min/1,73 m2, kalium < 3,8 mmol/l of kalium > 4,5 mmol/l);

  • Een combinatie van een RAS-remmer en een diureticum.

  • Bron

• Periodieke controle: Herhaal iedere 3 maanden op indicatie (eGFR <30 mL/min, instabiel hartfalen, kwetsbare oudere, eerdere elektrolystoornissen of dreigende dehydratie) of anders jaarlijks.

• Titreren: op geleide van bloeddruk en/of proteinurie en/of maximale dosering bij hartfalen; dosis verdubbelen na 2 weken

• Nierfunctiedaling

  • eGFR 30-50 mL/min: daling met 20% van de uitgangswaarde met 30 mL/min as ondergrens is acceptabel. Daling kan oplopen tot 40% afhankelijk van bloeddrukdaling.

  • eGFR 15-29: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.

  • eGFR <15 mL/min: stop de RAS-remmer en/of het diureticum en controleer de eGFR na 2 weken.

  • Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (<30 mL/min).

• Hyperkaliëmie

  • Ga na of (andere) kaliumsparende diuretica of aldosteronantagonist (triamtereen, amiloride, spironolacton) worden voorgeschreven en stop die. Een serumkaliumstijging tot 5.5 mmol/l is acceptabel.

  • Kalium >5.5 mmol/l: halveer de dosis en controleer het serumkalium na 2 weken.

  • Kalium >6.0 mmol/l: stop de RAS-remmer, MRA of kaliumsparend diureticum en controleer het serumkalium na 2 weken. 

• Advies aan patiënt

  • Als pijnstiller bij voorkeur geen NSAID’s maar paracetamol (ook als zelfzorg)

  • Bespreek bij patiënt met chronische nierschade of hartfalen het belang van dosisaanpassing bij dreigende dehydratie

  • Instrueer de patiënt om 2 tot 3 weken na voorschrijven van een ACE-remmer/ARB of diureticum (incl. mineralocorticoïd antagonist) het kalium en kreatinine te controleren (bij thiazide(achtig) diureticum ook het natrium).

  • Instrueert de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s (ondanks contra-indicatie) gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.

Mineralocorticoid receptor antagonisten (spironolacton)

• Indicaties: o.a. hartfalen, hypertensie,  oedeem/ascites bij levercirrose

• Bijwerkingen: hoofdpijn (>10%), vermoeidheid (>10%), libidostoornis/erectiestoornis/gynaecomastie (>10%), pijnlijke borsten/menstruatiestoornis (>10%), slechte spijsvertering/diarree (>10%), hyperkaliëmie bij gestoorde nierfunctie (>10%)

• Contra-indicaties: hyperkaliëmie (>5.0 mmol/L), nierinsufficiëntie

• Controle vóór starten: bloeddruk, natrium, kalium, kreatinine

• Controle na starten/dosisverhoging:  natrium, kalium, kreatinine na 1, 4, 8 en 12 weken

• Periodieke controle: Herhaal iedere 3 maanden op indicatie (eGFR <30 mL/min, instabiel hartfalen, kwetsbare oudere, eerdere elektrolystoornissen of dreigende dehydratie) of anders jaarlijks.

• Titreren: op geleide van bloeddruk en/of oedeem; dosis verhogen na 4-8 weken

• Nierfunctiedaling:

  • eGFR 15-44 mL/min: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.

  • eGFR <15 mL/min: stop de aldosteronantagonist en controleer de eGFR na 2 weken.

  • Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (<30 mL/min)

• Hyperkaliemie

  • Kalium >5,5 mmol/l: halveer de dosis en controleer het serumkalium na 2 weken.

  • Kalium >6,0 mmol/l: stop de RAS-remmer, MRA of kaliumsparend diureticum en controleer het serumkalium na 2 weken.

Beta-blokkers 

• Typen

  • Niet-selectief (zowel blokkade β1- en β2-receptoren): propranolol, labetalol, carvedilol en sotalol

  • Selectief (met name blokkade β1-receptoren): metoprolol (voorkeur), bisoprolol, nebivolol, atenolol. Bij hogere dosis verdwijnt de cardioselectiviteit geleidelijk!

• Indicaties: hartfalen, coronairlijden, hypertensie

• Bijwerkingen: bradycardie (>10%),  (orthostatische) hypotensie (1-10%),  hoofdpijn (1-10%), moeheid (1-10%), gastro-intestinale klachten (1-10%)

• Controle vóór starten: hartfrequentie, bloeddruk

• Controle ná starten/dosisverhoging: hartfrequentie, bloeddruk

• Contra-indicaties: 2e of 3e graads AV-block (zonder pacemaker), ischemisch perifeer vaatlijden, astma (relatief), bradycardie

• Titreren: op geleide van hartfrequentie en bloeddruk; dosis verdubbelen na 2 weken

• Afbouwen (ter preventie ischemie, ventriculaire tachycardieën of reflextachycardie)

  • Indien korte halfwaardetijd (medicatie die 2dd wordt gedoseerd, zoals propranolol of carvedilol): 1dd (ipv 2dd) gedurende 1 week, dan om de dag gedurende 1 week, dan stop

  • Indien lange halfwaardetijd (medicatie die 1dd wordt gedoseerd): halve dosis gedurende 1 week, dan halve dosis om de dag gedurende 1 week, dan stop 

Metformine

• Werking: m.n remming gluconeogenese en glycogenolyse; ook: vermindering insulineresistentie, stimulering GLP-1 secretie

• Effectiviteit: HbA1c 1-2% ↓, UKPDS trial: verlaging overlijden en macrovasculaire complicaties

• Bijwerkingen: geen gewichtstoename of hypoglycemie, misselijkheid en diarree (gaat vaak over, minder klachten bij langzame uptitratie), lactaatacidose (zeldzaam), vitamine B12 deficiëntie

• Dosering: start met lage dosis, ophogen per 1 week, maximaal 1500-2000 mg/dag; overweeg slow-release formulering bij gastrointestinale klachten

• Contra-indicaties: eGFR <30 mL/min, ALAT >3x ULN, hypoxemie, alcoholisme

• Nierinsufficiëntie: dosis verlagen bij eGFR <30 mL/min, stoppen bij <15 mL/min

• Instructie: stoppen bij ziekte

SU-derivaten

• Werking: stimulering insulinesecretie

• Dosering: gliclazide altijd 30 mg variant voorschrijven

• Bijwerkingen: hypoglycemie, gewichtstoename

• Contra-indicaties: eGFR <30 mL/min, ernstig leverlijden

DPP-4 remmers

• Werking: DPP-4 breekt GLP-1 af

• Weinig bijwerkingen, gewichtsneutraal

• Te overwegen indien orale formulering gewenst (i.t.t. GLP-1 agonist) of weinig bijwerkingen gewenst

Pioglitazon

• Werking: PPAR-y agonisten, effect pas na 12-16 weken

• Bijwerkingen: gewichtstoename, vochtretentie (cave: hartfalen), anemie, osteoporose

• Contra-indicaties: blaaskanker in voorgeschiedenis of onverklaarde hematurie, hartfalen (NYHA I-IV), ALAT >3x ULN

• Indicatie: eigenlijk alleen gebruikt bij NASH/NAFLD, soms als aanvullende glucoseverlagende therapie bij type 2 diabetes

Levothyroxine

• Indicatie: hypothyreoidie

• Startdosering: 1.6 mcg/kg bij gezonde patiënten; 25-50 mcg bij ouderen of patiënten met coronairlijden; innemen idealiter 1 uur voor ontbijt

• Controle vóór starten: TSH/fT4

• Controle na starten: TSH/fT4 na 6 weken of na 3 weken bij persisterende symptomen

• Titreren: op geleide van TSH/fT4; dosisaanpassing met 12-25 mcg per keer; dosis aanpassen o.a. bij zwangerschap (25% erbij) en gewichtstoename >10%

• Starten na thiamizol: bij zeer hoog fT4 (>30), eerst controle na enkele weken vóór (her)starten levothyroxine; overweeg pragmatisch starten uit te stellen bij lagere fT4 waarde