Autonome dysfunctie
Websites
Orthostatische hypotensie
Normale fysiologie
Gaan staan veroorzaakt pooling van 500-1000 mL bloed in onderste extremiteiten en in splanchnicusbed met verminderde veneuze return tot gevolg
Door verminderde vulling van ventrikels ontstaat een verminderde cardiac output (ongeveer 20% minder) en bloeddruk
Compensatoir ontstaat een afname in parasympathische output met stijging hartfrequentie en toename in sympathische output met toename van vaatweerstand (door vasoconstrictie in arteriën/arteriolen) en slagvolume tot gevolg.
In een normale situatie leidt dit tot geringe daling systolische bloeddruk (-5 tot -10 mmHg), stijging diastolische bloeddruk (5-10 mmHg) en toename hartfrequentie (10-25/min)
Definitie orthostatische hypotensie
Bloeddrukdaling van ten minste 20 mmHg systolisch en/of 10 mmHg diastolische binnen 3 minuten na gaan staan vanuit liggende positie
Oorzaken orthostatische hypotensie
Neurogene orthostatische hypotensie: afferent en efferente baroreflex dysfunctie (zie onder)
Cardiaal (lage cardiac output): aortaklepstenose, chronotrope insufficiëntie, hartfalen / cardiomyopathie, arteriële stijfheid, aritmieën
Volumedepletie (lage cardiac output): bloeding, dehydratie (bv. diarree/braken), bijnierschorsinsufficiëntie
Medicamenteus: diuretica, beta-blokkers, alfa-blokkers, marijuana, alcohol, SSRI, TCA, nitraten, antipsychotica
Oorzaken neurogene orthostatische hypotensie
Efferente baroreflex dysfunctie
Zonder aantoonbare zenuwschade:
Neurogene (reflex) syncope: vasovagale of situationele syncope (bv. mictie/defecatie), sinus caroticus syndroom (verhoogde druk in carotis door draaien van hoofd), glossopharyngeale neuralgie
Postural tachycardia syndrome (POTS; tachycardie in staande positie met stijging hartfrequentie >30/min zonder bloeddrukdaling en zonder andere aantoonbare oorzaak zoals koorts, anemie, hyperthyreoidie, vasodilatoren, drugs)
Takotsubo cardiomyopathie
Met aantoonbare zenuwschade (autonoom falen)
Neurodegeneratief: M. Parkinson, Lewy body dementie, multipele systeematrofie, puur autonoom falen (zie figuur onder)
Perifere neuropathie
AL-/AA-amyloidose, hereditaire transthyretine amyloidose
Metabool: diabetes mellitus, vitamine B12 deficiëntie, porfyrie
Toxisch: chemotherapie, alcohol, medicamenteus
Infectie: syfilis, HIV, Borrelia
Auto-immuun: autonome auto-immuun gangliopathie, reumatoide artritis, SLE, MCTD, M. Sjögren, paraneoplastisch (lymfomen of solide tumoren)
Autonome neuropathie door infectie
Verworven: paroxysmale sympathische hyperactiviteit na acuut hersentrauma, dwarslaesie (T6 of hoger)
Congenitaal: zeldzame genetische autonome stoornissen (o.a. dopamine-beta-hydroxylase deficiëntie, mutaties in CYB561)
Afferente baroreflex dysfunctie (baroreflex falen)
Radiotherapie hals (schade aan n. vagus of glossopharyngeus)
Operatie hals (bv. vanwege hoofd-halsmaliginiteit of carotisendarteriëctomie)
Guillain-Barré syndroom
Tumor of infarct hersenstam (zeldzaam)
Congenitale oorzaken (o.a, familiaire dysautonomie)
Neuro-anatomie van baroreflexen
Kliniek
Afferente baroreflex dysfunctie (=baroreflex falen)
Pathofysiologie: continue of episodische activatie van sympathische neuronen omdat hersenstam niet geremd wordt door afferente baroreflexen.
Acuut (bv. na operatie zoals carotisendartiectomie): maligne hypertensie (meestal >250 mmHg), tachycardie, hoofdpijn, zweten
Chronisch: volatiele/labiele bloeddruk. Abrupte stijging bloeddruk met tachycardie gedurende minuten tot uren, uitgelokt door sympathicusactiviteit door stress of fysieke inspanning. Gaat gepaard met hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen en zweten. Soms gepaard met agitatie en angst. Soms orthostatische hypotensie, maar niet altijd.
Efferent baroreflex falen (=autonoom falen)
Pathofysiologie: verminderde release van adrenaline. Preganglion = van hersenstam naar ganglion. Disconnectie tussen centrale invloeden en uiteindelijke postganglionische neuronen. Postganglion = van ganglion naar hart, nier of perifere arteriën/arteriolen. Toegenomen respons op adrenaline door denervatie supersensitiviteit.
Orthostatische hypotensie met relatieve bradycardie. Hypertensie in liggende positie bij ~50% van patiënten, waarschijnlijk door activatie van enkele overblijvende functionerende sympathische zenuwen in combinatie met denervatie supersensitiviteit. Hierdoor kan nachtelijke natriurese ontstaan met toename orthostase in de ochtend.
Klachten: duizeligheid, wazig zicht, syncope, dyspnoe, subtiele cognitieve traagheid en vermoeidheid (maar niet in liggende positie)
Diagnostiek
Anamnese: klachten tijdens episode, frequentie, moment van de dag (ochtend?), beperkingen in dagelijks leven, uitlokkende factoren, relatie met maaltijd, medicatiereview!, dehydratie (bv. diarree/braken), cardiaal (palpitaties, dyspnoe, wegrakingen, thoracale pijn, perifeer oedeem), aanwijzingen diabetes mellitus (polyurie/polydipsie), aanwijzingen bijnierschorsinsufficiëntie (gewichtsverlies), overige uitingen neuropathie autonoom falen (neuropathische pijn, erectiele dysfunctie, blaasretentie/urineincontinentie, gastropathie, obstipatie), uitingen M. Parkinson (tremor, bradykinesie, rigiditeit, maskergelaat, depressie), cognitie, Sjögren (o.a. sicca), intoxicaties (drugs, alcohol)
Lichamelijk onderzoek
Orthostasemeting (daling >20/10 mmHg binnen 3 minuten). Indien ratio toename hartfrequentie (per minuut) / daling systolische bloeddruk (in mmHg) <0.5: passend bij baroreflex falen
Aanwijzingen cardiale oorzaak: souffle, centraal-veneuze druk, perifeer oedeem
Op indicatie: Neurologisch en cognitief onderzoek
Lab: bloedbeeld incl differentiatie, glucose, vitamine B12, kreat, TSH; op indicatie: HbA1c, M-proteine, vrije lichte ketens, cortisol/Synacthen,
ECG
24-uurs bloeddrukmeting (analyse nachtelijke hypertensie)
Op indicatie: Holteronderzoek, echo cor, lues, Lyme, HIV, porfyrie, analyse sarcoidose
Op indicatie: cardiovasculaire reflextesten.
Valsalva (indien baroreflex falen, dan verminderde of geen bloeddruk overshoot na Valsalva en)
Deep breathing test (indien baroreflex falen, dan verminderde respiratoire sinusaritmie)
Reproductie van triggers ten tijde van slag-tot-slagmeting indien mogelijk
Behandeling autonoom falen
Stap 1
Vermijd triggers: grote maaltijden, hete baden, langdurig staan, warme omgeving, persen, alcohol
Maaltijden spreiden, koolhydraten beperken
Vermijden van langdurige bedrust
Verhoog zoutinname (minimaal 6 gram, soms tot 20 gram) en waterinname (2-2.5 liter per dag)
Fysiotherapie als conditie laag is (om deconditionering te voorkómen): ligfiets, water joggen, water aerobics
Countermanoeuvres aanleren: benen kruisen, voorover buigen, squatten, spieren aanspannen van benen/armen/buik/billen
Stop medicatie waar mogelijk (bv. diuretica, beta-blokkers, alfa-blokkers, antiparkinson-medicatie, antidepressiva, anti-angineuze medicatie)
Verhoogde hoofeinde met ten minste 5 graden (=minstens 15 cm)
Stap 2
Klasse 3 steunkousen tot minimaal de heupen en bij voorkeur tot middel (om splanchnische pooling tegen te gaan). Vergoeding vaak alleen voor steunkous tot lies.
Slapen met hoofd omhoog (10-20 graden) of eventueel bed op klossen in 30 graden: vermindert nachtelijke hypertensie en natriurese
Snel 500 ml water drinken in (bv. in 3-4 minuten) direct na wakker worden: verhoogt bloeddruk door sympathische reflex door osmopressie en kan tijdelijke symptomen van orthostatische hypotensie tegengaan
Stap 3: sympathicomimetica (bv. midodrine 2.5-10 mg 3dd = perifere alfa-1-agonist). Alleen gebruiken tijdens wakende uren en laatste inname ruim voor de nacht om exacerbatie van liggende hypertensie te voorkómen.
Stap 4: intravasculaire volume-expansie: fludrocortison (0.1 mg 1dd onder controle kalium, zo nodig ophogen naar 0.3 mg) of desmopressine, indien anemie: EPO
Stap 5: voeg tweedelijns sympathicomimeticum toe zoals pyridostigmine of atomoxetine
Indien nachtelijke hypertensie (bron): sildanefil, nitroglycerine, nebivolol, losartan, clonidine, nifedipine
Behandeling afferent falen / barorefex falen
Wanneer tachycardie en hoge bloeddrukpieken op voorgrond staan: remming hyperadrenerge staat (bron) met benzodiazepine, clonidine (centraal werkende alfa-agonist), dexmedetomidine (centraal werkende alfa-agonist), methyldopa, carbidopa
Indien hypotensieve episoden op de voorgrond staan: fludrocortison, pacemaker
Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS)
Achtergrond: POTS is een heterogeen ziektebeeld gekenmerkt door orthostatische intolerantie met tachycardie. Klachten worden veroorzaakt door cerebrale hypoperfusie en sympatische hyperactivatie.
Definitie: stijging hartfrequentie ≥30/min binnen 10 minuten na staan of kanteltafeltest in de afwezigheid van orthostatische hypotensie
Epidemiologie: 90% is vrouw. Leeftijd meestal tussen 15-50 jaar. Kan in aansluiting op virusinfectie ontstaan. Soms familiaire predispositie.
Kliniek:
Cerebrale hypoperfusie: duizeligheid, wazig zicht, cognitieve klachten, gegeneraliseerde zwakte
Sympathische hyperactiviteit: palpitaties, thoracale pijn, trillen
Uitlokknde factoren: warmte, fysieke inspanning, zware maaltijden, deconditionering, menstruatie en medicatie (bv. diuretica)
Soms gepaard gaand met chronisch vermoeidheidssyndroom, chronisch pijnsyndroom, maag-darmklachten, hoofdpijn/migraine
Anamnese: start klachten en mogelijke triggers (virusinfectie?), beschrijving van klachten (sympathische hyperactiviteit?), uitlokkende en verergende factoren, non-orthostatische klachten (bv. vermoeidheid, hoofdpijn, maag-darmklachten, pijnklachten), vocht- en zoutinname, eerdere behandeling, medicatie
Lichamelijk onderzoek: hartfrequentie en bloeddruk liggend en staand, oedeem, koude/klamme handen
Aanvullend onderzoek: bloed (Hb, Na, K, kreat, TSH), ECG, kanteltafeltest, 24-uurs bloeddrukmeting. Op indicatie: plasma (nor)metanefrines, CPET, tryptase (indien flushing: mestcel activatie?), ochtend cortisol (sluit hypocortisolisme uit), TTE (evalueer hartfalen), 24-uurs urine op natrium (evalueer hypovolemie)
Subtypen
Neuropathische POTS: mogelijk veroorzaakt door perifere sympathiche denervatie van benen. Kan door dunne-vezel neuropathie veroorzaakt worden. Gevolg: verminderd zweten van voeten, verminderde noradrenaline release in benen na orthostatische stress en daardoor verminderde vasoconstrictie. Orthostatische klachten in deze groep door veneuze pooling. Lage bloeddruk liggend. Behoort tot de groep van high-flow POTS.
Hyperadrenerge POTS: mogelijk veroorzaakt door sympathische hyperactiviteit gekenmerkt door hoge concentratie noradrenaline bij staan. Fluctuerende of zelfs hoge bloeddruk bij staan. Kan gepaard gaan met episoden van tachycardie, hypertensie en hyperhydrose. Kan getriggerd worden door emotionele stress en fysieke activiteit. Behoort tot de groep van low-flow POTS, die gekenmerkt wordt door vasoconstrictie in liggende positie, tachycardie in liggende positie en bleke en koude hid. Differentiaal diagnose: feochromocytoom, mestcel activatie stoornis, angststoornis, hyperthyreoidie.
Behandeling
Vaak ontstaat een vicieuze cirkel. Er ontstaat deconditionering doordat gedurende grote delen van de dag een liggende positie wordt aangenomen, waardoor het de linkerventrikel hypotroof wordt, het slagvolume afneemt, het bloedvolume verlaagt en er sympatische overactivatie ontstaat bij staan. Daardoor worden bij staan de klachten juist erger.
Non-farmacologisch
Vermijd langdurige bedrust om deconditionering tegen te gaan
Vermijd triggers (bv. alcohol, snel opstaan, warmte, grote maaltijden, medicatie met vasodilaterend effect, sympathicomimetica)
Zorg voor adequate vochtinname (1.5-2 liter) en zoutinname. Drink direct 500 mL na opstaan.
Geen overmatig caffeinegebruik
Countermaneuvres: benen kruisen, aanspannen billen/buik
Steunkousen
Cognitieve gedragstherapie voor andere niet-orthostatische symptomen
Farmacologisch: fludrocortison, midodrine, beta-blokker, pyridostigmine
Cardiovasculaire reflextesten
Ademtest
Uitvoering: liggend 6x ademhalen per minuut (5 seconden in en 5 seconden uit).
Uitkomstmaat: verschil tussen harfrequentie bij in- en expiratie (I-E verschil)
Uitleg: Tijdens inspiratie neemt de hartfrequentie toe (en daalt de bloeddruk gering) door (1) verminderde vulling van linkerventrikel door veneuze pooling in pulmonale circulatie door verlaagde intrathoracale druk en door het uitzetten van rechterharthelft door toegenomen veneuze return en (2) respiratoire sinusaritmie waardoor de pulmonale bloedflow gematcht wordt aan inflatie van de longen. Tijdens expiratie neemt de hartfrequentie af.
Valsalva manoeuvre
Uitvoering: zittend blazen op mondstuk met druk 40 mmHg gedurende 15 seconden.
Uitkomstmaat: HRmax/HRmin = Valsalvaratio = maximale hartfrequentie tijdens blazen / minimale hartfrequentie direct na blazen.
Uitleg: Bij autonome dysfunctie daalt de bloeddruk progressief zonder toename in hartfrequentie, is er geen overshoot hypertensie en geen reflex bradycardie
Gaan staan
Uitvoering: vanuit liggen gaan staan binnen 3 seconden
Uitkomstmaten:
ΔHRmax: hoogste hartfrequentie na 15 seconden staan, uitgedrukt als verschil ten opzichte van hartfrequentie tijdens liggen (wordt beïnvloed door duur van liggen voorafgaand aan test)
30/15 ratio: maximale RR-interval na 3 seconden / minimale RR-interval na 15 seconden ten opzichte van aannemen staande houding
Hartfrequentie en bloeddruk 1-2 minuten na het staan (early steady state) en 5-10 minuten na het staan (prolonged standing)
Uitleg:
Orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als daling van systolische bloeddruk >20 mmHg of diastolische bloeddruk >10 mmHg na 2 minuten. Wanneer de liggende bloeddruk >160 mmHg is, dan geldt voor de systolische bloeddruk een daling van >30 mmHg.
Posturaal orthostatische tachycardiesyndroom: Stijging van de hartfrequentie van >30/min ten opzichte va liggende waarde (tenzij zeer lage hartfrequentie in rust) of hartfrequentie >120/min zonder aanwijzingen voor orthostatische hypothensie. Voor patiënten 12-19 jaar geldt een toename >40/min.
Kanteltest
Uitvoering: het kantelbed wordt zo snel mogelijk (2-5 seconden) in een hoek van 70 graden overeind gezet. Duur van overeind gekanteld zijn: 20 minuten met nadien 300-400 mcg nitroglycerine sublinguaal of 40 minuten zonder medicatie. Filmpje.
Bepalingen:
Hartfrequentie en bloeddruk 1-2 minuten na het staan (ΔHR na 2 minuten = stijging van de hartfrequentie 2 minuten na kantelen)
Uitleg:
Orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als daling van systolische bloeddruk >20 mmHg of diastolische bloeddruk >10 mmHg na 2 minuten. Wanneer de liggende bloeddruk >160 mmHg is, dan geldt voor de systolische bloeddruk een daling van >30 mmHg.
Posturaal orthostatische tachycardiesyndroom: Stijging van de hartfrequentie van >30/min ten opzichte va liggende waarde (tenzij zeer lage hartfrequentie in rust) of hartfrequentie >120/min zonder aanwijzingen voor orthostatische hypothensie. Voor patiënten 12-19 jaar geldt een toename >40/min.
Carotissinusmassage
Uitvoering: masseer de carotis ter hoogte van het glomus caroticum aan de linker- en rechterzijde gedurende 10 seconden in liggende of staande houding
Interpretatie: een asystolie >3 seconden en/of een systolische bloeddrukdaling van >50 mmHg wordt gedefinieerd als een overgevoelige sinus caroticus.