Autonome dysfunctie en orthostatische hypotensie

Orthostatische hypotensie

Normale fysiologie

• Gaan staan veroorzaakt pooling van 500-1000 mL bloed in onderste extremiteiten en in splanchnicusbed met verminderde veneuze return tot gevolg

• Door verminderde vulling van ventrikels ontstaat een verminderde cardiac output (ongeveer 20% minder) en bloeddruk

• Compensatoir ontstaat een afname in parasympathische output met stijging hartfrequentie en toename in sympathische output met toename van vaatweerstand (door vasoconstrictie in arteriën/arteriolen) en slagvolume tot gevolg.

• In een normale situatie leidt dit tot geringe daling systolische bloeddruk (-5 tot -10 mmHg), stijging diastolische bloeddruk (5-10 mmHg) en toename hartfrequentie (10-25/min)

Definitie orthostatische hypotensie

• Bloeddrukdaling van ten minste 20 mmHg systolisch en/of 10 mmHg diastolische binnen 3 minuten na gaan staan vanuit liggende positie

Oorzaken orthostatische hypotensie

• Neurogene orthostatische hypotensie: afferent en efferente baroreflex dysfunctie (zie onder)

• Cardiaal (lage cardiac output): aortaklepstenose, chronotrope insufficiëntie, hartfalen / cardiomyopathie, arteriële stijfheid, aritmieën

• Volumedepletie (lage cardiac output): bloeding, dehydratie (bv. diarree/braken), bijnierschorsinsufficiëntie

• Medicamenteus: diuretica, beta-blokkers, alfa-blokkers, marijuana, alcohol, SSRI, TCA, nitraten, antipsychotica

Oorzaken neurogene orthostatische hypotensie

Efferente baroreflex dysfunctie

• Zonder aantoonbare zenuwschade:

  • Neurogene (reflex) syncope: vasovagale of situationele syncope (bv. mictie/defecatie), sinus caroticus syndroom (verhoogde druk in carotis door draaien van hoofd), glossopharyngeale neuralgie

  • Postural tachycardia syndrome (POTS; tachycardie in staande positie met stijging hartfrequentie >30/min zonder bloeddrukdaling en zonder andere aantoonbare oorzaak zoals koorts, anemie, hyperthyreoidie, vasodilatoren, drugs)

  • Takotsubo cardiomyopathie

• Met aantoonbare zenuwschade (autonoom falen)

  • Neurodegeneratief: M. Parkinson, Lewy body dementie, multipele systeematrofie, puur autonoom falen (zie figuur onder)

  • Perifere neuropathie

    • AL-/AA-amyloidose, hereditaire transthyretine amyloidose

    • Metabool: diabetes mellitus, vitamine B12 deficiëntie, porfyrie

    • Toxisch: chemotherapie, alcohol, medicamenteus

    • Infectie: syfilis, HIV, Borrelia

    • Auto-immuun: autonome auto-immuun gangliopathie, reumatoide artritis, SLE, MCTD, M. Sjögren, paraneoplastisch (lymfomen of solide tumoren)

    • Autonome neuropathie door infectie

  • Verworven: paroxysmale sympathische hyperactiviteit na acuut hersentrauma, dwarslaesie (T6 of hoger)

  • Congenitaal: zeldzame genetische autonome stoornissen (o.a. dopamine-beta-hydroxylase deficiëntie, mutaties in CYB561)

Afferente baroreflex dysfunctie (baroreflex falen)

• Radiotherapie hals (schade aan n. vagus of glossopharyngeus)

• Operatie hals (bv. vanwege hoofd-halsmaliginiteit of carotisendarteriëctomie)

• Guillain-Barré syndroom

• Tumor of infarct hersenstam (zeldzaam)

• Congenitale oorzaken (o.a, familiaire dysautonomie)

Kliniek

• Afferente baroreflex dysfunctie (=baroreflex falen)

  • Pathofysiologie: continue of episodische activatie van sympathische neuronen omdat hersenstam niet geremd wordt door afferente baroreflexen.

  • Acuut (bv. na operatie zoals carotisendartiectomie): maligne hypertensie (meestal >250 mmHg), tachycardie, hoofdpijn, zweten

  • Chronisch: volatiele/labiele bloeddruk. Abrupte stijging bloeddruk met tachycardie gedurende minuten tot uren, uitgelokt door sympathicusactiviteit door stress of fysieke inspanning. Gaat gepaard met hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen en zweten. Soms gepaard met agitatie en angst. Soms orthostatische hypotensie, maar niet altijd.

• Efferent baroreflex falen (=autonoom falen)

  • Pathofysiologie: verminderde release van adrenaline. Preganglion = van hersenstam naar ganglion. Disconnectie tussen centrale invloeden en uiteindelijke postganglionische neuronen.  Postganglion = van ganglion naar hart, nier of perifere arteriën/arteriolen. Toegenomen respons op adrenaline door denervatie supersensitiviteit. 

  • Orthostatische hypotensie met relatieve bradycardie. Hypertensie in liggende positie bij ~50% van patiënten, waarschijnlijk door activatie van enkele overblijvende functionerende sympathische zenuwen in combinatie met denervatie supersensitiviteit. Hierdoor kan nachtelijke natriurese ontstaan met toename orthostase in de ochtend.

  • Klachten: duizeligheid, wazig zicht, syncope, dyspnoe, subtiele cognitieve traagheid en vermoeidheid (maar niet in liggende positie)

Behandeling afferent falen / barorefex falen

• Wanneer tachycardie en hoge bloeddrukpieken op voorgrond staan: remming hyperadrenerge staat (bron) met benzodiazepine, clonidine (centraal werkende alfa-agonist), dexmedetomidine (centraal werkende alfa-agonist), methyldopa, carbidopa

• Indien hypotensieve episoden op de voorgrond staan: fludrocortison, pacemaker