Oorzaken
Inflammatoir: ulcus ventriculi/duodeni, oesofagitis, IBD, Cameron lesie (lineaire erosies/ulcera bij hiatus hernia)
Maligniteit: primaire tumor of metastasen
Vasculair: angiodysplasieën, aorto-enterale fistel, Dieulafoy lesie (tortueuze submucosale arteriole die kan eroderen en bloeden, vaak in de maag), GAVE (watermeloen maag), hemorrhoiden, radiatieschade, varices
Medicatie: acetylsalicylzuur, NSAID, antistolling
Iatrogeen: endoscopische resectie, post-sfincterotomie, stentplaatsing, chirurgische anastomose
Overig: portale hypertensieve gastropathie, darmischemie, Meckel's divertikel, Mallory-Weiss, divertikelbloeding, hemobilie, trauma, cave: aspiratie van bloedverlies uit KNO gebied als oorzaak
Oorzaken naar waarschijnlijkheid
Hoge tractus digestivus: ulcus duodeni/ventriculi (40-50%), oesofagitis (10%), varices (10%), maligniteit (5%) Mallory-Weiss (4%), Dieulafoy laesie, portaal hypertensieve gastropathie, GAVE (watermeloen maag), hemobilie, aorto-enterale fistel
Lage tractus digestivus: divertikelbloeding (33%), hemorroiden (20%), colonpoliep (13%), colitis/IBD (10%), coloncarcinoom (8%), ischemie (7%)
Forrest classificatie ulcus
Ia: arteriële spuiter (recidief kans zonder interventie: 80-90%)
Ib: sijpelende bloeding (recidief kans zonder interventie: 10-30%)
IIa: zichtbaar bloedvat (recidief kans zonder interventie: 50-60%)
IIb: adherent stolsel (recidief kans zonder interventie: 25-35%)
IIc: hematinebeslag op bodem (recidief kans zonder interventie: 0-8%)
III: schone ulcusbodem (recidief kans zonder interventie: 0-12%)
Onderzoek
Anamnese: hematemesis (bloeding waarschijnlijk proximaal van Treitz), melena (bloeding waarschijnlijk bovenste tractus digestivus, dunne darm of rechter hemicolon), helderrood rectaal bloedverlies (waarschijnlijk linker hemicolon, in 10% van gevallen uit bovenste tractus digestivus)? hoeveelheid? duizeligheid/shock? klachten passend bij anemie? alcohol? medicatie (NSAID, trombocytenaggregatieremmers, antistolling)? voorgeschiedenis: levercirrose, aortaprothese, buikchirurgie?
Lichamelijk onderzoek: vitale parameters (inclusief orthostase), stigmata levercirrose, onderzoek buik, rectaal toucher
Laboratoriumonderzoek: hemoglobine, MCV, reticulocyten, trombocyten, PT, aPTT, leverenzymen, ureum, kreatinine, natrium, kalium, kruisbloed
Ureum-kreat mismtch: ureum in mmol/L : kreatinine in umol/L > 0.11 (let op: ook verhoogd bij prerenale nierinsufficiëntie)
Endoscopie:
Hoge tractus digestivus bloeding: gastroduodenoscopie na hemodynamisch stabiliseren (<24 uur na presentatie, of <12 uur indien verdenking varicesbloeding, of endoscopisch indien Blatchford score 0)
Lage tractus digestivus bloeding: coloscopie na adequate voorbereiding
CT-abdomen bij shock of verdenking aorto-enterale fistel
Videocapsule enteroscopie of (dubbelballon)enteroscopie bij bloedingsfocus in dunne darm
Therapie
Twee perifere infusen, hemodynamisch stabiliseren
Zo nodig bloedtransfusie (in principe restrictief)
Interventieradiologie (of chirurgie) indien persisterend hemodynamisch instabiel, anders endoscopie
Pantoprazol 80 mv iv bolus gevolgd door 8 mg/uur (continueren gedurende 72 uur indien Forrest Ia, Ib, IIa of IIb)
Stop antistolling of NSAID, couperen indien nodig
Bij varicesbloeding: octreotide 50 mcg bolus gevolgd door 50 mcg/uur, rubberbandligatie
Eradiceer H. pylori indien aangetoond