Gastrointestinaal bloedverlies

Oorzaken

  • Inflammatoir: ulcus ventriculi/duodeni, oesofagitis, IBD, Cameron lesie (lineaire erosies/ulcera bij hiatus hernia)

  • Maligniteit: primaire tumor of metastasen

  • Vasculair: angiodysplasieën, aorto-enterale fistel, Dieulafoy lesie (tortueuze submucosale arteriole die kan eroderen en bloeden, vaak in de maag), GAVE (watermeloen maag), hemorrhoiden, radiatieschade, varices

  • Medicatie: acetylsalicylzuur, NSAID, antistolling

  • Iatrogeen: endoscopische resectie, post-sfincterotomie, stentplaatsing, chirurgische anastomose

  • Overig: portale hypertensieve gastropathie, darmischemie, Meckel's divertikel, Mallory-Weiss, divertikelbloeding, hemobilie, trauma, cave: aspiratie van bloedverlies uit KNO gebied als oorzaak

Oorzaken naar waarschijnlijkheid

  • Hoge tractus digestivus: ulcus duodeni/ventriculi (40-50%), oesofagitis (10%), varices (10%), maligniteit (5%) Mallory-Weiss (4%), Dieulafoy laesie, portaal hypertensieve gastropathie, GAVE (watermeloen maag), hemobilie, aorto-enterale fistel

  • Lage tractus digestivus: divertikelbloeding (33%), hemorroiden (20%), colonpoliep (13%), colitis/IBD (10%), coloncarcinoom (8%), ischemie (7%)

Forrest classificatie ulcus

  • Ia: arteriële spuiter (recidief kans zonder interventie: 80-90%)

  • Ib: sijpelende bloeding (recidief kans zonder interventie: 10-30%)

  • IIa: zichtbaar bloedvat (recidief kans zonder interventie: 50-60%)

  • IIb: adherent stolsel (recidief kans zonder interventie: 25-35%)

  • IIc: hematinebeslag op bodem (recidief kans zonder interventie: 0-8%)

  • III: schone ulcusbodem (recidief kans zonder interventie: 0-12%)

Onderzoek

  • Anamnese: hematemesis (bloeding waarschijnlijk proximaal van Treitz), melena (bloeding waarschijnlijk bovenste tractus digestivus, dunne darm of rechter hemicolon), helderrood rectaal bloedverlies (waarschijnlijk linker hemicolon, in 10% van gevallen uit bovenste tractus digestivus)? hoeveelheid? duizeligheid/shock? klachten passend bij anemie? alcohol? medicatie (NSAID, trombocytenaggregatieremmers, antistolling)? voorgeschiedenis: levercirrose, aortaprothese, buikchirurgie?

  • Lichamelijk onderzoek: vitale parameters (inclusief orthostase), stigmata levercirrose, onderzoek buik, rectaal toucher

  • Laboratoriumonderzoek: hemoglobine, MCV, reticulocyten, trombocyten, PT, aPTT, leverenzymen, ureum, kreatinine, natrium, kalium, kruisbloed

  • Ureum-kreat mismtch: ureum in mmol/L : kreatinine in umol/L > 0.11 (let op: ook verhoogd bij prerenale nierinsufficiëntie)

  • Endoscopie:

    • Hoge tractus digestivus bloeding: gastroduodenoscopie na hemodynamisch stabiliseren (<24 uur na presentatie, of <12 uur indien verdenking varicesbloeding, of endoscopisch indien Blatchford score 0)

    • Lage tractus digestivus bloeding: coloscopie na adequate voorbereiding

    • CT-abdomen bij shock of verdenking aorto-enterale fistel

    • Videocapsule enteroscopie of (dubbelballon)enteroscopie bij bloedingsfocus in dunne darm

Therapie

  • Twee perifere infusen, hemodynamisch stabiliseren

  • Zo nodig bloedtransfusie (in principe restrictief)

  • Interventieradiologie (of chirurgie) indien persisterend hemodynamisch instabiel, anders endoscopie

  • Pantoprazol 80 mv iv bolus gevolgd door 8 mg/uur (continueren gedurende 72 uur indien Forrest Ia, Ib, IIa of IIb)

  • Stop antistolling of NSAID, couperen indien nodig

  • Bij varicesbloeding: octreotide 50 mcg bolus gevolgd door 50 mcg/uur, rubberbandligatie

  • Eradiceer H. pylori indien aangetoond