Trombotische microangiopathie

Achtergrond

Trombotische microangiopathie: vrijwel altijd een niet-immuungemedieerde/Coombs-negatieve microangiopathische hemolytische anemie (MAHA) en trombopenie
Niet alle MAHA leiden tot TMA, en niet alle TMA presenteren zich met MAHA (kan bijvoorbeeld ook beperkt zijn tot nier)
TMA wordt gekarakteriseerd door afwijkingen in kleine vaten (meestal kleine arteriolen en capillairen) waaronder zwelling van endotheelcellen, toegenomen vaatwanddikte en plaatjesrijke microtrombi. Dit leidt tot occlusie en hyaliene occlusie.
Dezelfde histologische afwijkingen als bij TMA worden gezien bij maligne hypertensie, SLE, APS, systemische sclerose en niertransplantaatrejectie
Meest prominente aangedane organen: nieren (AKI; minder vaak bij TTP), centraal zenuwstelsel (hoofdpijn, verwardheid, herseninfarct, insult). Overig: hart (acuut coronair syndroom), huid (purpura), gastrointestinaal (buikpijn, bloederige diarree)
Maak onderscheid tussen primaire TMA (bijvoorbeeld TTP, aHUS of STEC-HUS) en secundaire TMA (bijvoorbeeld DIS, hypertensief spoedgeval, infectie, maligniteit)

Diagnostiek
- Lab: hemoglobine, reticulocyten, fragmentocyten, leukocyten, trombocyten, kreatinine, LDH, haptoglobine, bilirubine, DAT/Coombs, foliumzuur, vitamine B12, ijzerintegraal, type & screen (bron)
- Urine: urinesediment
- Feceskweken indien diarree (EHEC / Shiga-toxine)
- Op indicatie: ADAMTS13, C3/C4, nierbiopt; diagnostiek naar onderliggende ziekten zoals auto-immuunziekten, maligniteit, diffuse intravasale stolling, infectie, HIT
Behandeling
- PLASMIC score berekenen om kans op TTP in te schatten (risico op ADAMTS13 <10%)
- Plasmaferese met plasmawisseling indien hoge verdenking TTP (in afwachting ADAMTS13)
- Caplacizumab (anti-VWF antilichaam) indien zeer hoge verdenking TTP (in afwachting ADAMTS13)
- Eculuzimab (complementremmer) indien complement-gemedieerde TMA
- Indien secundaire TMA: behandel onderliggende oorzaak

Etiologie: verworven (auto-immuun) of hereditaire ADAMTS13 deficiëntie (meestal activiteit <10%)
Pathofysiologie: onvoldoende ADAMTS13 activiteit om grote von Willebrand factor multimeren te knippen waardoor er spontane plaatjesaggregatie ontstaat met microthrombi.
Kliniek:
- Vaak aanloop van dagen met afspecifieke klachten als zwakte, vermoeidheid, misselijkheid, diarree, hoofdpijn
- Meestal weinig/geen nierinsufficiëntie, koorts is zeldzaam
- Diepere trombopenie dan bij andere TMA
- Neurologie: 1/3 heeft geen neurologische klachten, 1/3 heeft aspecifieke neurologische klachten (hoofdpijn, verwardheid) en 1/3 heeft focale neurologische klachten (bv. afasie, diplopie, krachtsverlies, sensibele stoornissen)
- Vaak meer systemische verschijnselen dan bij andere TMA: o.a. centraal zenuwstelsel, hart, pancreas, schildklier, bijnieren, intestinale mucosa, petechieën/purpura
Inschatting waarschijnlijkheid: PLASMIC score
Behandeling: caplacizumab (remt interactie tussen von Willebrand factor en trombocyten) en plasmaferese met plasmawisseling (om ADAMTS13 tekort aan te vullen)

Werkingsmechanisme caplacizumab

Algoritme voor patiënt met HOGE pretest probability

Algoritme voor patiënt met LAGE of INTERMEDIAIRE pretest probability

Etiologie: verworven (auto-immuun) of hereditaire (mutaties) deficiëntie van eiwitten die alternatieve route van complementsysteem (zie Complement) reguleren (bv. factor H of factor I) waardoor ongecontroleerd activatie van het nierepitheel ontstaat
Anamnese: voorafgaande infectie in 50%, slechte eetlust, malaise, soms oedeem, hypertensie, extra-renale manifestaties (o.a. centraal zenuwstelsel, cardiaal, hemoptoe, pancreatitis, gastrointestinale bloeding)
Diagnostiek: genetisch onderzoek, antistoffen tegen complement factor H (NB: testen van CH50, C5b-9, C3 en C4 is niet zinvol gezien lage sensitiviteit en specificiteit)
Behandeling: eculizumab (C5a-remmer)

Diagnostiek CM-HUS

Etiologie: schade aan nieren (podocyten, tubulaire cellen, mesangiale cellen, endotheelcellen) veroorzaakt door Shiga toxines geproduceerd door serotypen van E. coli zoals O157:H7 en O104:H4
Anamnese: exposure aan boerderijdieren, rauw vlees of besmet water in dagen voorafgaand aan symptomen
Kliniek: hevige buikpijn met misselijkheid, braken en diarree (vaak met bloedbijmenging)

Etiologie: (1) medicatie-afhankelijke antilichamen (versterkte binding van reeds bestaande zwakke antilichamen door medicament aan bv. bloedplaatjes) die reageren met trombocyten, neutrofielen en/of endotheelcellen, of (2) directe weefseltoxiciteit met vorming van plaatjesrijke trombi in arteriolen of capillairen
Medicatie: zie lijst
Behandeling: medicatie staken, herstel na volledig verdwijnen uit circulatie (uren tot dagen)

Diffuse intravasale stolling
Infectie (o.a. endocarditis, HIV, CMV, malaria, systemische aspergillose; zie lijst)
Maligniteit
Pre-eclampsie/HELLP
Hypertensief spoedgeval
Systeemziekten (o.a. SLE, systemische sclerose, antifosfolipidensyndroom)
Hematologische stamceltransplantatie
Orgaantransplantatie
Ernstige vitamine B12 deficiëntie

Page updated

Google Sites

Report abuse