Anamnese / lichamelijk onderzoek

Anamnese

• Check gegevens patiënt
• Speciële anamnese (reden van consult/opname; VALTIS: voorgeschiedenies, aard, locatie, tijd, intensiteit, samenhang)
• Opvattingen, belevingen, verwachtingen
• Voorgeschiedenis
• Tractusanamnese (zie ook hier)
  • Algemeen: koorts, nachtzweten, gewichtsveranderingen, algemeen (on)welzijn, functioneren in dagelijks leven, inspanningsmogelijkheden, toestand tot begin van klachten.
  • Tr. circulatorius: palpitaties, dyspnoe, orthopnoe, oedeem enkels, nycturie, pijn op de borst (uitlokkende momenten en uitstraling), claudicatio, hartziekten/hypertensie, familieanamnese
  • Tr. respiratorius: hoesten (sputum: aspect, bloed), dyspnoe, piepen, pneumonie/bronchitis/astma/TBC, TBC contact
  • Tr. digestivus: eetlust, gewicht, misselijk, braken (aspect), passageklachten, pijn in maagstreek, zuurbranden, pyrosis, buikpijn, icterus, koliekpijn, vervoerspijn, ontlasting (frequentie, regelmaat, aspect, consistentie, bloed/slijm, veranderingen)
  • Tr. urogenitalis: mictieklachten (pijn, branderigheid), frequentie, volume, incontinentie, veranderingen straal, nadruppelen, kleur, geur, bloed, blaasontstekingen, geslachtsziekten; vrouw: menarche, menstruele cyclus, datum laatste menstruatie, tussentijds bloedverlies, fluorklachten, menopauze, bloedverlies na menopauze, zwangerschappen, diabetes of hypertensie tijdens zwangerschap, miskramen
  • Centraal zenuwstelsel: hoofdpijn, visus, gehoor, spraak, lopen, gevoel, kracht
  • Endocrien: polyurie-polydipsie? glucose ooit getest, gejaagdheid, warmteintolerantie, kouwelijkheid, traagheid, stemverandering
• Functionele anamnese
  • Woonsituatie en zelfstandigheid: alleen/met echtgenoot, gelijkvloers/trap, thuiszorg (hoe vaak en waarvoor), ADL
  • Mobiliteit: loophulpmiddel? binnenshuis en buitenshuis? hoe vaak gevallen afgelopen half jaar?
  • Visus: goed / verminderd, bril?
  • Gehoor: goed/verminderd, gehoorapparaten?
  • Continentie: (in)continent voor urine en faeces
• Psychische anamnese
  • Cognitie: geheugenproblemen? diagnose bekend? eerder delier doorgemaakt?
  • Stemming: somber / goed gestemd?
• Sociale anamnese
  • Getrouwd/ weduwe/weduwnaar/ alleenstaand, kinderen, goed/ geen goed contact? mantelzorgers?
  • Beroep
• Voorgeschiedenis
• Intoxicaties: roken (incl pakjaren), alcohol, drugs
• Huidige medicatie
• Familieananamnese (m.n. kanker, hart- en vaatziekten, genetische afwijkingen, auto-immuunziekten)
• Allergieën
• Codebeleid