Websites

ISSVA classification for vascular anomalies (2018)

Internationale classificatie criteria voor Ehlers-Dahnlos syndroom (2017)

Loeys-Dietz

• Heterozygote mutatie in TGF-beta receptor 1 of 2. Gevolg: disorganisatie van elastische vezels en collageenafzetting in de aorta met aneurysmata en dissecties tot gevolg (met name distaal van aortaowortel).

• Autosomaal dominante overerving

• Karakteristiek: 

  • Type 1: wijd uitstaande ogen (hypertelorisme), palatoschisis, bifide (gespleten uvula), craniosynthese

  • Type 2: huidafgwijkingen en dystrofische littekens

  • Tevens: arachnodactylie en gewrichtshyperlaxitieit

• Behandeling: strike controle bloeddruk met bet-ablokker en ARB (o.a. ook voor antagonerende effect van TGF-beta)

• Follow-up periodiek middels beelvorming

Ehlers-Dahnlos

Websites

Internationale classificatie criteria voor EDS (2017)

Achtergrond

• Prevalentie 1:5000

• Meest frequent is hypermobiel EDS, gevolgd door klassieke en vasculaire typen. De overige typen zijn zeer zeldzaam.

• Oorzaak is meestal gelegen in synthese en processing van collageen

• Overerving is autosomaal dominant voor klassieke en vasculaire type, en mogelijk ook voor hypermobiele type (maar genetische afwijking nog niet bekend). 

• Vaak de novo mutaties (~50% voor klassieke en vasculaire type), dus familieanamnese hoeft niet positief te zijn.

Meest voorkomende typen

Klassieke EDS (cEDS = type I en II)

• Major criteria: overmatig rekbare huid, brede atrofische littekens (sigaretpapier-achtig) met slechte wondgenezing, hypermobiele gewrichten

• Minor criteria: zachte deegachtige huid, makkelijk blauwe plekken, fragiele huid, molluscoide pseudotumoren, subcutane sferoiden (harde sucutane beweegbare noduli), complicaties van hypermobiele gewrichten, hernia, positieve familieanamnese, epicanthale plooi (plooi van bovenste ooglid dat de binnenste hoek van het oog bedekt)

• Autosomaal dominant, vaak mutatie collageen type V (COL5A1 of COL5A2) 

Hypermobiel EDS (hEDS = EDS type III)

• Kliniek: hypermobiliteit van grote gewrichten, kleine gewrichten en wervelkolom, frequente dislocatie van gewrichten (vaak schouder, patella, temporomandibulair gewricht), chronische gewrichtspijn (lijkt op fibromyalgie)

• Verwijscriteria hier te vinden

• Diagnose wordt gesteld op basis van aanwezigheid van alle drie de volgende criteria (zie Engelstalige checklist)

  • Criterium 1: Gegeneraliseerde hypermobiliteit

    • Beighton score >4 indien leeftijd <50 jaar of >3 indien leeftijd <50 jaar

    • Indien 1 punt onder afkapwaarde, vraag dan (1) of patiënten ooit hun handen plat op de grond konden leggen met gestrekte knieën, (2) of hun duim ooit hun voorarm heeft geraakt, (3) of ze als kind splits konden doen of hun lichaam in vreemde posities konden wringen, (4) of de schouder of knieschijf meer dan 1x uit de kom is gegaan

  • Criterium 2: aanwezigheid van twee of meer van kenmerken A, B of C

    • Kenmerk A (ten minste 5 van 12 criteria aanwezig)

      • Opvallend zachte of fluweelachtige huid.

      • Milde hyperelastische huid (huid aan de onderzijde van de onderarm is minstens 1,5 cm op te rekken).

      • Onverklaarbare striae zoals striae op de rug, lies, dijbenen, borsten en of buik bij adolescenten, mannen of prepuberale vrouwen die in het verleden nooit veel van gewicht veranderd zijn.

      • Aan twee voeten piezogene papels aan de hiel. Kleine bultjes die zichtbaar zijn zodra de voet belast wordt. Ze ontstaan doordat vetweefsel uitstulpt door de opperhuid.

      • Terugkerende of meerdere buikwandbreuken (bijvoorbeeld liesbreuk of navelbreuk).

      • Atrofische littekens (dunne en diepliggende littekens/ milde sigarettenpapier littekens) op ten minste 2 plekken zonder dat ze echt perkamentachtig en/of geelbruin verkleurd zijn zoals gezien wordt bij klassieke EDS.

      • Bekkenbodem-, rectum- of baarmoederverzakking bij kinderen, mannen of vrouwen die niet langer dan 20 weken zwanger zijn geweest, zonder dat ze ooit morbide obesitas hebben gehad of een andere onderliggende medische oorzaak.

      • Dental crowding (ruimtegebrek waardoor tanden scheef staan) in combinatie met een hoog en/of smal gehemelte.

      • Arachnodactyly (de vingers zijn heel lang en dun ten opzichte van de handpalm). Het duimteken/Teken van Steinberg positief is aan beide kanten: als de duim in de handpalm wordt gelegd en de handpalm gesloten steekt de duimtop uit. Het polsteken/Teken van Walker-Murdoch positief is aan beide kanten: (wanneer) de eerste en vijfde vinger om de andere pols worden gelegd overlappen ze elkaar.

      • De verhouding tussen de armlengte en lichaamslengte is groter dan of gelijk aan 1.05

      • Mitralisklepinsufficiëntie vastgesteld met een echo. Meestal is deze mild bij hEDS patiënten en hoeft deze niet behandeld worden.

      • Dilatatie oftewel een verwijding van de aortawortel met een Z-score >+2

  • Kenmerk B: positieve familieanamnese, d.w.z. één of meer eerstegraads (ouder, kind, broer of zus) familieleden voldoen aan de criteria voor hEDS.

  • Kenmerk C (ten minste één criterium aanwezig): 

    • Dagelijks terugkerende muscoskeletale pijn in twee of meer ledematen die minstens 3 maanden duurt.

    • Chronische wijdverspreide pijn die minstens 3 maanden aanwezig is.

    • Terugkerende gewrichtsluxaties of duidelijk aanwezig instabiliteit van de gewrichten zonder trauma, er moet sprake zijn van a of b:

      • Drie of meer luxaties zonder trauma in hetzelfde gewricht of 2 of meer atraumatische luxaties in verschillende gewrichten op verschillende momenten.

      • Medisch bevestigde gewrichtsinstabiliteit op 2 of meer plekken die geen verband houdt met een trauma.

• Criterium 3: afwezigheid van alle drie de volgende criteria

  • Afwezigheid van ongewone kwetsbaarheid van de huid. In dat geval moeten andere typen van EDS overwogen worden.

  • Andere aangeboren of ontstane bindweefselaandoeningen moeten uitgesloten zijn, alsook auto-immuun reumatische aandoeningen. Bij patiënten die een verkregen bindweefselaandoening hebben (bijvoorbeeld lupus of reumatoïde artritis) moet een patiënt voor een bijkomende diagnose met hEDS voldoen aan kenmerk A en B bij criteria 2. Kenmerk C telt in dit geval niet mee voor de diagnose.

  • Het uitsluiten van andere diagnoses die gewrichtshypermobiliteit kunnen veroorzaken door hypotonie (verminderde spierspanning) en/of bindweefselzwakte zoals neuromusculaire aandoeningen, andere erfelijke bindweefselaandoeningen (bijvoorbeeld Marfan, andere types EDS en Loeys-Dietz syndrome) en skeletdysplasie (botgroeistoornis zoals osteogenesis imperfecta).

Vasculaire EDS (vEDS = type IV)

• Spontane vasculaire of viscerale rupturen 

• Vaak afwezigheid van hypermobiliteit van grote gewrichten, soms wel milde hypermobiliteit van kleine gewrichten

• Major criteria: arteriële ruptuur, intestinale ruptuur, uterusruptuur, carotis-caverneuze sinus fistel, positieve familieanamnese met bekende pathogene mutatie in COL3A1

• Minor criteria: snel blauwe plekken, dunne doorzichtige huid, karakterstiek gelaat (dun gezicht, grote ogen, dunne lippen, dunne neus), acrogeria (vroegtijdige veroudering huid), hypermobiliteit van kleine gewrichten, pees- en spierrupturen, klompvoeten, congenital heup dislocatie, early-onset varicositas, spontane pneumothorax, teruggetrokken tandvlees, keratoconus

• Genetica: autosomaal dominant, mutatie in procollageen type III gen (vaak COL3A1)

Vaatmalformaties

Hereditaire hemorrhagische teleangiectasieën (HHT; Rendu-Osler-Weber)

Websites

Second Internal Guidelines for the Diagnosis and Management of HHT (2020)

Diagnostiek

• Klinische diagnose o.b.v. drie of meer Curacao criteria (twee criteria = suspected HHT; drie criteria = definite HHT)

  • Spontane en recidiverende bloedneuzen

  • Meerdere mucocutane teleangiectasieën op typische plekken

  • Orgaanbetrokkenheid, zoals gastrointestinale teleangiectasieën of pulmonale/cerebrale/hepatische AVM

  • Eerstegraads familielid met HHT

• Genetische diagnose o.b.v. pathogene variant

Behandeling 

• Bron: richtlijn

• Epistaxis: topicale behandeling, tranexaminezuur indien onvoldoende effect; zo nodig ablatie, angiogeneseremmer (bv. bevacizumab) of operatie

• Gastrointestinaal bloedverlies: 

  • Eerst gastroscopie

  • Tevens coloscopie indien SMAD4-HHT of voldoend aan criteria voor screening colorectaal carcinoom

  • Indien geen afwijkingen bij gastroscopie: videocapsule

  • Overweeg tranexaminezuur

  • Indien onvoldoende effect: overweeg bevacizumab

• Anemie

  • Controleer altijd hemoglobine en ijzerstatus

  • Behandel eerst met orale ijzertherapie. Indien niet effect: intraveneus ijzer. Indien nog steeds onvoldoende effectief: bloedtransfusie.

• AVM: screen naar hepatische, cerebrale en pulmonale AVM