Hypertensie
Websites
ESC guideline for the management of arterial hypertension (2018)
Richtlijn CVRM (richtlijnendatabase)
Diagnostiek secundaire hypertensie (richtlijnendatabase)
Classificatie
Spreekkamer vs overige metingen
Verschil in bloeddruk tussen typen meting
Geisoleerde systolische hypertensie bij jongeren
Coronaire perfusie met name in diastole
Eindorgaanschade
Cerebrovasculair: retinopathie, hersenbloeding, herseninfarct, vasculaire dementie, acute hypertensieve encefalopathie
Cardiaal: linkerventrikelhypertrofie, hartfalen, atriumfibrilleren, myocardinfarct/coronairijden
Nefropathie: verminderde nierfunctie, proteïnurie
Vasculopathie: perifeer vaatlijden, aneurysma aortae, hypertensieve trombotische microangiopathie, aortadissectie
Verwijzing naar tweede lijn indien: hypertensieve crisis, vermoeden secundaire hypertensie, therapieresistente hypertensie gedurende 6 maanden én hoog risico HVZ (>20%) bij patiënten <65 jaar én systolische bloeddruk >140 mmHg of patiënten ≥65 jaar én systolische bloeddruk >160 mmHg
- Pulse pressure (in older people) 60mmHg
- Carotid–femoral PWV >10 m/s (if available)
- LVH: ECG LVH (Sokolow–Lyon index >35 mm, or R in aVL 11 mm) or echocardiographic LVH
- Moderate increase of albuminuria 30–300 mg/24 h or elevated ACR (preferably in morning spot urine) 30–300 mg/g
- CKD stage 3 with eGFR 30–59 ml/min/1.73m2
- Ankle–brachial index <0.9
- Advanced retinopathy: hemorrhages or exudates, papilloedema
- Cerebrovascular disease: ischemic stroke, cerebral hemorrhage, TIA
- Coronary artery disease: myocardial infarction, angina, myocardial revascularization
- Presence of atheromatous plaque on imaging
- Heart failure, including heart failure with preserved ejection fraction
- Peripheral artery disease
- Atrial fibrillation
- Severe albuminuria > 300 mg/24 h or ACR (preferably in morning urine) >300 mg/g
- CKD stage 4 and 5, eGFR < 30 mL/min/1.73m2
Onderzoek
Anamnese
Voorgeschiedenis: hypertensie, hart- en vaatziekten, nierziekten, pre-eclampsie
Eerdere bloeddrukwaarden en reactie op eerdere therapie (effectiviteit, compliance en bijwerkingen)
Familieanamnese (hart- en vaatziekten, hypercholesterolemie, nierziekten)
Intoxicaties: roken + alcohol + drugs (amfetamine)
Dieet, zoutinname (>6 gram (=100 mmol) per dag), dropinname (ca. 100 gram per dag geeft hypertensie), zoethoutthee (enkele liters per dag geeft hypertensie), Fisherman's friend
Medicatie: NSAID, Otrivin, OAC
Beweging
Klachten:
Neurologisch: hoofdpijn, syncope, duizeligheid, visusklachten, cognitieve stoornissen
Cardiovasculair: pijn op de borst, dyspnoe, orthopneu, nycturie, oedeem, palpitaties, claudicatio
Urogenitaal: polyurie, hematurie
Secundaire oorzaken:
Cushing: spierzwakte, recente diabetes, gewichtstoename, striae
Feochromocytoom: aanvalsgewijze klachten van hoofdpijn, palpitaties, angst-/paniek, bleek zien, zweten
Coarctatio aortae: snel spierkrampen na inspanning
OSAS: Snurken / apneus (STOP-BANG criteria, verwijs bij intermediair risico)
Hyperthyreoidie: gejaagd, gewichtsverlies, diarree
Hyperaldosteronisme: tetanie (bij hypokaliëmie)
Lichamelijk onderzoek
Cushingoid uiterlijk, lengte, gewicht, bloeddruk links en rechts, hartfrequentie, palpatie schildklier, harttonen, ictus hart palperen, crepitaties longen, vaatgeruizen abdomen, pulserende zwelling abdomen, pulsaties en vaatgeruizen aan extremiteiten
Aanvullend onderzoek
Laboratoriumonderzoek: natrium, kalium, kreatinine, glucose, lipidenspectrum, TSH
ECG: linkerventrikelhypertrofie, doorgemaakte ischemie
Ochtendurine: microalbumine/kreatinine ratio, urinesediment
24-uurs urine: laagdrempelig verrichten (en bij voorkeur meermaals vanwege dag-tot-dag variatie) om inschatting te vekrijgen van natriuminname (en eiwit en kreatinine)
Bij behandelindicatie: altijd ambulante meting (zie stroomschema onder), bij voorkeur 24-uurs bloeddrukmeting of geprotocolleerde thuismeting. Alternatief: BP30 meting
Op indicatie: calcium/albumine, echo nieren, plasma renine en aldosteron, evt. confirmatietest middels zoutbelasting, polysomnografie, CT-angio of directe angiorafie, plasma (nor)metanefrines, dexamethasonsupressietest + 24-uurs urine cortisol + midnight cortisol speeksel, enkel-armindex, renogram
Bloeddrukmeting
Manchet
Slanke volwassenen/adolescenten: kleine manchet (10-12 x 18-20 cm)
BMI <25 kg/m2: standaardmanchet (12-13 x 26-30 cm)
BMI >25 kg/m2: grote manchet (12-13 x 35-40 cm)
Te klein = overschatting (5-20 mmHg), te groot = onderschatting (ca. -5 mmHg). Zie ook hier.
Spreekkamermeting:
Meet na 5 minuten rust, zittend, met arm rustend op tafel.
Verricht drie metingen aan één arm, meet door tot verschil aan één arm <5 mmHg is voor systole en diastole (maximaal 6x meten). Neem het gemiddelde van de laatste twee metingen.
Meet eerst niet-dominante arm, dan dominante arm en dan eventueel weer niet-dominante arm.
Meet door tot het verschil in laatste 2 metingen <10 mmHg is (een verschil >15-20 mmHg wordt als relevant beschouwd, denk aan atherosclerotische stenose, grote vaten vasculitis of coarctatio)
Gebruik niet-dominante arm voor vervolgmetingen indien verschil <10 mmHg. Indien verschil >10 mmHg: gebruik arm met hoogste bloeddruk.
Witte-jassen effect
Verschil >20/10 mmHg tussen de op het spreekuur gemeten bloeddruk en de bloeddruk thuis
Orthostase
Liggend na 5 minuten
Na 1 minuut staan
Na 3 minuten staan
Definitie: vermindering van de bloeddruk systolisch van ≥ 20 mmHg of diastolisch ≥10 mmHg binnen 3 min staan
Thuismeting:
2x per dag 2 metingen gedurende ten minste 3 dagen, maar liever 7 dagen
24-uurs meting:
Dag/nachts: bloeddruk is 's nachts 10-25% lager dan overdag
Geen dipping: slapeloosheid, OSAS, diabetes mellitus, hartfalen, nierinsufficiëntie, ouderen, Afrikaanse afkomst, secundaire hypertensie (hyperaldosteronisme, hypercortisolisme, nierarteriestenose)
Reversed dipping: autonoom falen (diabetes mellitus, M. Parkinson), timing medicatie-inname
Essentiële vs secundaire hypertensie
Essentiële hypertensie: multifactoriële aandoening door (1) complexe genetische predispositie, (2) omgevingsfactoren (zout, obesitas, stress, alcohol), (3) leeftijdsgerelateerde toename vaatwandstijfheid en (4) leeftijdgerelateerde afname aantal nefronen (verhoogde zoutgevoeligheid)
Bij wie: indien clues voor secundaire oorzaak, jonge patiënten (<40 jaar) met graad 2 hypertensie, acute verslechtering van hypertensie, graad 3 hypertensie, therapieresistente hypertensie, hypertensieve crisis, uitgebreide orgaanschade, positieve familieanamnese voor feochromocytoom of bijnieradenoom (zie ESC tabel hiernaast)
Screening: clues voor secundaire hypertensie, therapieresistente of maligne hypertensie, jonge patiënten (<30 jaar of <40 jaar met graad 2 hypertensie), incidentaloom bijnier
Onderliggende oorzaken:
Obstructief slaapapnoesyndroom (5-15%): BMI >27 kg/m2, overmatige slaperigheid overdag, niet uitgerust bij ontwaken, geïrriteerdheid, snurken met periodes van apneu, grote nekomvang
Primar hyperaldosteronisme (5-10%): therapieresistente hypertensie, hypokaliemie met kalium <3.5 mmol/L zonder thiazidediureticum (of <3.0 mmol/L met thiazidediureticum), bijnierincidentaloom met hypertensie, positieve familieanamnese foor primair hyperaldosteronisme
Primaire nierziekte: positieve familieanamnese, recidiverende urineweginfecties, verhoogd kreatinine, afwijkend urinesediment
Nierarteriestenose (atherosclerotisch of FMD): acuut begin hypertensie, hypertensieve crisis, oplopend kreatinine >30% na starten ACE-remmers of AII-blokkers, souffle nierarteriën of arterieel vaatlijden, hypertensie en aanwijzingen voor FMD elders/ positieve familie-anamnese voor FMD, onverklaarde hypokaliëmie
Syndroom van Cushing: habitus, diabetes, gewichtstoename
Feochromocytoom: aanvalsgewijze klachten van hoofdpijn, palpitaties, zweten, bleekheid, misselijkheid
Coarctatio aortae: kramp in de benen bij inspanning, verminderde of afwezige kracht van de liespulsaties bij een jonge patiënt met hypertensie
Medicatiegeïnduceerd: uitgebreide lijst met onder andere NSAID, oestrogenen, drugs (cocaine, amefatamine), VEGF-remmers, cyclofosfamide, paclitaxel, psychiatrische medicatie, corticosteroiden, mineralocorticoiden, androgenen (zie lijst hier)
Hyperthyreoidie/hypothyreoidie: bijpassende klachten
Indien geen clues en negatieve familieanamnese: enkel-armindex (voor coarctatio aortae) en/of CT-A/MRA (voor FMD)
Nierarteriestenose
Achtergrond
Prevalentie: 5%
Definitie: stenose ≥60%
Meestal atherosclerotisch, minder vaak FMD, zelden arteriitis (Takayasu)
Risicofactoren atherosclerotische nierarteriestenose: man, roken, hypertensie, diabetes mellitus, chronische nierschade, aorto-iliacale vaatziekten, coronairlijden
Pathofysiologie
Verminderde filtratiecapaciteit door hypoperfusie (ischemie) en/of recidiverende micro-embolieën uit atherosclerotische plaque
Hypertensie door RAAS activatie
Achteruitgang nierfunctie na 2 jaar: 3% bij unilaterale nierarteriestenose, 18% bij bilaterale nierarteriestenose en 55% bij functionele mononier
Diagnostiek
Overweeg diagnostiek bij: nieuwe ernstige hypertensie >55 jaar met chronische nierschade, toename hypertensie bij voorheen goed gereguleerde hypertensie, hypertensieve urgentie, achteruitgang nierfunctie na ACEi/ARB, onverklaarde nierinsufficiëntie
CT-angiografie of directe angiografie (overwegen bij twijfel over diagnose). Minder geschikt: duplex of MRA
Behandeling atherosclerotische nierarteriestenose
Renale revascularisatie van atherosclerotische nierarteriestenose (PTRA, stent, bypass) verbetert uitkomsten meestal niet. Geeft daling van diastolische bloeddruk, minder antihypertensiva nodig en betere linkerventrikelfunctie. Geen verschil mortaliteit, hartfalen, herseninfarct of achteruitgang nierfunctie.
Geen revascularisatie indien: goed gereguleerde bloeddruk met stabiele nierfunctie, stable nierarteriestenose bij surveillance, hoge leeftijd met verminderde levensverwachting, comorbiditeit die revascularisatie risicovol maakt, andere parenchymateuze nierziekte die achteruitgang nierfunctie geeft
Wel revascularisatie overwegen: progressieve achteruigang nierfunctie tijdens behandeling hypertensie, therapieresistentie hypertensie, snelle achteruigang na verlaging systemische bloeddruk, achteruigang nierfunctie tijdens ACEi/ARB, flashoedeem, decompensatio cordis
Medicamenteus
Unilateraal: ACEi/ARB. Zo nodig calciumantagonist, diureticum en beta-blokker.
Bilateraal: ACEi/ARB onder strikte controle van nierfunctie
Steefwaarden: 130-140 mmHg
Overig: trombocytenaggregatieremming, statine (preventie progressie stenose)
Analyse nierarteriestenose
Labiele en paroxysmale hypertensie en bloeddrukvariabiliteit
Oorzaken bloeddrukvariabiliteit: vaak sympathicusaciviteit door emotionele stress of 'alerting fenomeen' / 'cuff response'; verder: hogere leeftijd, vaatwandstijfheid, alcohol, zoutinname, verminderde baroreflex gevoeligheid
Maak onderscheid tussen labiele hypertensie en paroxysmale hypertensie
Labiele hypertensie: symptomatisch of asymptomatisch, vaak getriggerd door emotionele stress, link tussen stress en hypertensie wordt door patiënt vaak bevestigd
Paroxysmale hypertensie: zeer symptomatisch (hoofdpijn, palpitaties, flushing, zwakte, dyspnoe), vaak angst voor dood of CVA, vaak plotse aanvang zonder evidente trigger, links tussen stress en hypertensie wordt door patiënt ontkent
Diagnostiek: 24-uurs bloeddrukmeting, op indicatie: TSH, (nor)metanefrines
In principe benigne in acute moment, tenzij potentieel gevaarlijke onderliggende aandoeningen: intracranieel aneurysma, chronische aortadissectie, amyloid angiopathie, Marfan, angina pectoris
Behandeling labiele hypertensie (gericht op remming sympathicusactiviteit)
Indien mild: in acute moment geen medicatie, herstelt spontaan; chronisch: alfa-blokker + beta-blokker
Indien ernstig: labetalol iv in acute moment; chronisch: alfa-blokker + beta-blokker. Eventueel on-demand labetalol, clonidine of alprazolam (Tmax 1-2 uur), hoewel dit vaak tot hermetingen (en meer stress) leidt.
Calciumantagonist verlaagt ook bloeddrukvariabiliteit
Monotherapie beta-blokker of alfa-blokker vaak onvoldoende
Behandeling paroxysmale hypertensie
Acuut: clonidine en/of alprazolam, of labetalol
Chronisch: beta-blokker + alfa-blokker. Overweeg antidepressivum.
Behandeling
Streefwaarden
Patiënt ≤70 jaar: streef naar <140 mmHg of <130 mmHg indien medicatie goed verdragen wordt en hoog risico HVZ
Niet-kwetsbare oudere >70 jaar: streef naar <150 mmHg of <140 mmHg indien medicatie goed verdragen wordt en hoog risico HVZ
Kwetsbare oudere >70 jaar: streef naar 120-150 mmHg en diastolische bloeddruk >70 mmHg
Volgens ESC: streven naar diastolische bloeddruk <80 mmHg bij alle patiënten
Behandelindicaties
>180 mmHg: altijd starten
<180 mmHg: starten op geleide van risico op HVZ (zie tabel)
Zeer hoog risico HVZ én boven streefwaarde: behandelen
Hoog risico HVZ én boven streefwaarde: overweeg behandelen
Laag tot gematigd risico HVZ én boven streefwaarde: eventueel behandelen
Behandelindicaties volgens ESC richtlijn
Graad 2 of 3 hypertensie (SBP >160 en/of DBP >100 mmHg)
Streefwaarden volgens ESC
Niet-medicamenteus
Voldoende beweging (30 minuten per dag gedurende ten minste 5 dagen per week). Bloeddrukdaling ~2 mmHg.
Afvallen (BMI <30 kg/m2, bij voorkeur <25 kg/m2). Gewichtsreductie 10% geeft bloeddrukdaling ~10 mmHg
Dieet: plantaardig, veel fruit/groente, geen verzadigde vetten, weinig rood vlees. Bloeddrukdaling ~3/2 mmHg.
Weinig alcohol (<14 EH/week voor mannen, <7EH/week voor vrouwen)
Niet roken
Zoutinname <6 gram per dag (24-uurs natrium in mmol/L gedeeld door 17 = aantal gram zoutinname, dus ~6 gram is 100 mmol/L en 12 gram is ~200 mmol/L), indien therapieresistentie streven naar <2 gram. Bloeddrukdaling 4-8 mmHg.
Streven naar hoge kaliuminname (= antihypertensief)
Verwijs zo nodig naar diëtist
Bariatrische chirurgie
Medicamenteus
Overweeg direct starten met combinatietherapie (ACEi/ARB + calciumantagonist of diureticum) bij sterk verhoogde bloeddruk (>150 mmHg) of hoog risico HVZ. Start monotherapie bij oude (>80 jaar) of kwetsbare patiënten.
Zoveel mogelijk combinatiepreparaten gebruiken.
Overweeg beta-blokkers bij specifieke indicatie zoals hartfalen, coronairlijden, atriumfibrilleren of jonge vrouwen met (geplande) zwangerschap
Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.
Klinische situaties
Geen comorbiditeit: ACEi, ARB of calciumantagonist
Indien snelle daling gewenst: calciumantagonist
Zwarte personen: thiazidediuretica en calciumantagonisten. NB: zwarten reageren ook goed op ACEi/ARB indien gecombineerd met diuretica
Zwangerschap: methyldopa, labetalol of metoprolol, nifedipine of verapamil
Comorbiditeit
Microalbuminurie/proteïnurie: ACEi of ARB
Diabetes mellitus: ACEi of ARB
Hartfalen: ACEi of ARB, beta-blokker, thiazidediureticum, spironolaction (NB: geen verapamil of diltiazem)
Atriumfibrilleren: beta-blokker, verapamil of diltiazem, ACEi of ARB, spironolacton
Coronarialijden of myocardinfarct: beta-blokker, ACEi of ARB
Angina pectoris: beta-blokker of calcium-antagonist
Perifeer vaatlijden: ACEi
Overige interventies
CPAP bij OSAS: gemiddelde daling 5 mmHg bij 24-uursmeting, effect pas na 3 maanden (bron)
Renale PTA indien recent ontstane hypertensie bij FMD of FMD met medicatiefalen/-intolerantie, nierinsufficiëntie of verslechtering onder gebruik ACEi/ARB, afname niergrootte >1 cm distaal van nierarteriestenose op twee opeenvolgende onderzoeken
Renale denervatie
Work-up van patiënten
Verifieer op verschillende momenten dat de bloeddruk echt te hoog is
Evalueer de verwachte winst van bloeddrukbehandeling op risico hart- en vaatziekten
Overweeg secundaire oorzaken hypertensie (o.a. bloeddrukverhogende medicatie, primair hyperaldosteronisme, nierarteriestenose, OSAS)
Overweeg inadherentie
Procedure
Goed gehydreerd
Twee veelgebruikte systemen: Symplicity Spyral RF en Paradise US
Tijdens procedure: UFH (100 U/kg, ACT >250 s) + aspirine (continueren tot 1 maand na ingreep)
Toegang via a. femoralis
Arteriën van 3-8 mm worden behandeld. Ablatie meestal op 3-4 plaatsen.
Complicaties: access-site complicaties (bv. hematoom), contrast nefropathie, vasculaire complicaties (nierarterie spasme, dissectie, embolisatie, perforatie, nierbloeding, aortadissectie)
Therapieresistentie en adherentie
Doe ambulante meting om wittejassen hypertensie uit te sluiten
Reduceer alcoholgebruik
Doe 24-uursmeting om hoge zouttinname te evalueren
Check nog een keer oorzaken van secundaire hypertensie indien niet eerder bekeken, bv. primair hyperaldosteronisme, nierarteriestenose en OSAS
Bij diureticaresistentie (na langdurig diureticumgebruik): overweeg bv. thiazidediureticum te combineren met spironolacton
Voeg spironolacton toe indien onvoldoende effect ACE/ARB + diureticum + calciumantagonist. Alternatief: amiloride
Adherentie
Therapie wordt in 30-60% van gevallen niet genomen.
Beliefs about medicine questionnaire en Morisky Medication Adherence Scale
Overweeg therapieontrouw indien kalium niet daalt bij thiazide-diureticum, geen enkeloedeem bij hoge dosis calciumantagonisten, polsfrequentie daalt niet bij beta-blokker.
Meten van adherentie: aflevergegevens apotheek, elektronische medicatieverpakking, plasmabepaling medicatie of directly observed therapy (DOT)
Bevorderen adherentie: combinatietablet, smartphone applicatie, Baxterrol
Follow-up
Laboratoriumcontrole:
Natrium, kalium, kreatinine vóór starten van ACEi, ARB of diureticum
Natrium, kalium, kreatinine na 2 weken indien
Kalium <3.8 mmol/L of >4.5 mmol/L
eGFR <60 mL/min
Diureticum in combinatie met ARB/ACEi
Herhaal iedere 3 maanden op indicatie (eGFR <30 mL/min, instabiel hartfalen, kwetsbare oudere, eerdere elektrolystoornissen of dreigende dehydratie) of anders jaarlijks.
Escalatie, meet bloeddruk ~2 weken na elke therapiewijziging
Combineer twee middelen
Dosisophoging (bij stabiele instelling: combinatiepreparaat)
Voeg derde middel toe
Dosisophoging
Voeg MRA toe (bv. spironolacton, bij voorkeur maximaal 50 mg)
Smartphrase hypertensie
Voorgeschiedenis: geen hart- en vaatziekten, geen pre-eclampsie
Eerdere bloeddrukwaarden:
Effect en bijwerkingen eerdere behandelingen:
Bloeddrukverhogende middelen: geen NSAID, geen drop, geen zoethoutthee, geen Fisherman's friend, geen orale anticonceptie, geen kruiden (efedra, ma huang)
Alcohol:
Roken:
Drugs: geen cocacine of XTC
OSAS: geen snurken of apneus, geen slaperigheid overdag
Zoutinname: geen extra zout bij maaltijden, geen kant-en-klaar maaltijden
Beweging/sport:
Familieanamnese: (hypertensie, nierziekten, premature HVZ)
Sociaal:
Tractusanamnese
Algemeen: geen gewichtsverlies of gewichtstoename
Tractus circulatorius: geen palpitaties, geen duizeligheid, geen pijn op de borst, geen oedeem, geen dyspnoe of inspanningstolerantie, geen claudicatio of snel spierkrampen na inspanning
Tractus digestivus: geen buikpijn, normale ontlasting
Tractus urogenitalis: geen hematurie
Zenuwstelsel: geen aanvalsgewijze hoofdpijn, geen pulsatiele tinnitus
Endocrien: geen gejaagdheid, trillen, diarree
Lichamelijk onderzoek
Bloeddruk links=rechts
Algmeen: Geen Cushingoid uiterlijk
Hoofd/hals: geen palpabele afwijkingen schildklier, geen souffle over carotiden
Hart: normale harttonen, geen souffle
Longen: normaal ademgeruis, geen bijgeluiden
Abdomen: soepel, niet drukpijnlijk, geen soufffle
Extremiteiten: goede pulsaties aa. femorales, geen souffle
Conclusie
Graad x hypertensie, geduid als essentieel
Complicaties: wel/geen linkterventrikelhypertrofie bij TTE/ECG, geen microalbuminurie, geen macrovasculaire complicaties
Streefbloeddruk: mmHg
Huidige bloeddruk bij meting: mmHg met x
Overig CVRM: LDL-c x mmol/L (streefwaarde < mmol/L), rookt wel/niet, wel/geen diabetes mellitus, nierfunctie G:A, wel/geen overgewicht
Beleid
Niet-medicamenteuze adviezen: voldoende beweging, gewichtsreductie, alcohol matigen, veel groente/fruit, streven naar zoutinname <6 gram/dag
Folder meegegeven
Instructie over staken ACEi/ARB/diuretica ten tijde van dehydratie
Behandeling:
Pathofysiologie hypertensie
Determinanten van bloeddruk
Bloeddruk is het product van hartminuutvolume x perifere weerstand
Slagvolume hangt af van vulling van ventrikel en sympathische tonus
Hartfrequentie hangt af van sympathische en parasympathische tonus
Perifere weerstand hangt af van sympathische tonus (en circulerende hormonen)
Preload / intravasculair volume: zout-afhankelijke hypertensie
Zout (1 gram natrium = 2.5 gram zout) ofwel NaCl leidt tot expansie van het intravasculaire compartiment wat leidt tot een groter slagvolume en dus een hogere bloeddruk
NaCl-afhankelijke hypertensie ontstaat door door verminderde renale capaciteit om natrium uit te scheiden door 1) intrinsieke nierziekte, 2) aldosteron of 3) neurale activiteit richting nier
Eind-stadium nierfalen is een extreem voorbeeld van volume-afhankelijke hypertensie
Met toenemen van de leeftijd (en verlies van nefronen) neemt de zoutgevoeligheid van de bloeddruk toe. Ook zwarte personen, diabeten en patiënten met chronische nierschade zijn gevoeliger voor zout.
Autonoom zenuwstelsel
Afferent (naar hersenstam toe, sensibel)
De baroreceptoren uit de sinus caroticus en aortaboog zijn respectievelijk via de n. glossopharngeus (IX) en n. vagus (X) verbonden met de medulla oblongata in de hersenstam. Activatie van de baroreceptoren zorgt ervoor dat in de medulla oblongata de continue vuring door de vasomotor area geremd wordt (en hiermee wordt vasoconstrictie, hartfequentie, hartcontractiliteit en secretie van adrenaline door bijnier geremd).
Lagedruk receptoren in de atria worden geactiveerd bij toenemende druk in de atria (bv. door toegenomen effectief circulerend volume). Deze receptoren zijn via de n. vagus verbonden met de hersenstam.
Efferent (van hersenstam af, motorisch; door in figuur rechts)
Sympatische efferenten
Vanuit de vasomotor area in de herstenstam vindt er continue vuring plaats naar het thoracale ruggenmerg. Dit leidt tot
Vasoconstrictie: via postganglionische sympatische neuronen naar glad spierweefsel in vaatwand (neurotransmitter: noradrenaline; receptor: α1-receptoren)
Verhoogde hartfrequentie en contractiliteit: via postganglionische neuronen naar sinusknoop, atria en ventrikels (neurotransmitter: noradrenaline; receptor: β1-receptoren)
Secretie van adrenaline: via preganglionische neuronen naar chromaffin cellen in bijnier (neurotransmitter: acetylcholine). De bijnier is eigenlijk het equivalent van een postganglionisch sympathisch neuron, alleen zonder specifiek doelorgaan voor de neurotransmitter (in dit geval: adrenaline).
De vasomotor area wordt geremd door
Stimulatie van de baroreceptoren. De baroreceptorreflex remt dus sympathische activiteit.
Clonidine (of methyldopa), een centraal werkende α2 agonist die met name bindt aan presynaptische α2 receptoren in de vasomotor area. Aangezien deze receptoren zich presynaptisch bevinden leidt stimulatie (agonisme) van deze receptoren tot remming van presynaptische release van (nor)adrenaline, waardoor postsynaptische adrenerge receptor activatie wordt geremd.
Sterke emoties: remming door cerebrale cortex
De vasomotor area wordt gestimuleerd door
Stress en lichamelijk activiteit (via hypothalamus)
Stimulatie van de atriale drukreceptoren door rek op de atria leidt tot tachycardie, renale vasodilatatie en verminderde ADH secretie via sympathische activatie (met als doel waterdiurese). Daarnaast wordt ANP (een sterke vasodilatator) afgegeven door atriale myocyten bij rek op de atria.
Sympathische innervatie van de nier leidt (1) via stimulatie van β1-receptoren in het juxtaglomerulaire apparaat tot activatie van het RAAS-systeem, (2) via α1-receptoren tot natriumretentie in de proximale tubulus en (3) via α1-receptoren tot verminderde GFR (vasoconstrictie)
Parasympathische efferenten
De n. vagus heeft een continue, intens, tonisch effect op het hart leidend lagere hartfrequentie (sinusknoop), verminderde geleiding (AV-knoop) en (gering) verminderde contractiliteit (postganglionische parasympathische neuronen; acetylcholine).
Stimulatie van de NTS door de baroreceptorreflex leidt tot stimulatie van de nucleus ambiguus en de dorsale motor nucleus van de n. vagus, wat leidt tot parasympathische activiteit. De baroreceptor reflex stimuleert dus parasympathische activiteit.
- Afferent (sensibel; lichtblauw): stimulatie van baroreceptoren en drukreceptoren in atria (met als gevolg remming van vasomotor area)
- Efferent sympathisch (motorisch; rood): verhoogde hartfrequentie/-contractiliteit), vasoconstrictie van arteriolen en venulen en secretie adrenaline door bijnier
- Efferent parasympathisch (motorisch): oranje
Bron: Boron and Boulpaep, 2nd ed, pg 556
Vasodilatatie/vasoconstrictie door sympathische activatie
Vasodilatatie en vasoconstrictie wordt vrijwel uitsluitend gereguleerd door α1-receptoren (vasoconstrictie) en β2-receptoren (vasodilatatie) op glad spierweefsel.
α-receptoren reageren sterker op noradrenaline dan adrenaline, en β-receptoren reageren sterker op adrenaline dan noradrenaline. Synthetische agonisten hebben een specifieker effect, zoals fenylefrine op α-receptoren en isoprenaline op β-receptoren
Het netto effect (vasoconstrictie of vasodilatatie) hangt af van de verhouding van agonisten (noradrenaline/adrenaline) en de mix van receptoren aanwezig op glad spierweefsel. Zo hebben cutane bloedvaten enkel α1-receptoren (waardoor alleen vasoconstrictie mogelijk is) en hebben coronairen voornamelijk β2-receptoren waardoor adrenaline leidt tot coronaire dilatatie.
RAAS-systeem en cortisol
Bloeddrukregulagtie via vasoconstrictie (angiotensine II) en natriumretentie (aldosteron)
Renine wordt geproduceerd in het juxtaglomerulaire apparaat onder invloed van (1) een daling van de renale perfusiedruk, (2) dalend NaCl aanbod in de distale tubulus en (3) toename van de sympathische zenuwactiviteit (via beta1-receptoren).
Renine converteert angiotensinogeen naar angiotensine I, wat op zijn beurt weer wordt geconverteerd naar angiotensine II door ACE. Angiotensine II leidt tot een stijging van de bloeddruk door (1) systemische vasoconstrictie, (2) post-glomerulaire (efferente) vasoconstrictie, (3) productie van aldosteron en ADH, (4) distaal-tubulaire natriumretentie en (5) verhoging van de sympthaticusactiviteit.
Cortisol bindt ook aan de mineralocorticoid receptor maar minder potent dan aldosteron doorat cortisol wordt geconverteerd naar cortison (wat niet bindt aan mineralocorticoid receptor).
Vaatwandstijfheid
Vaatwandstijfheid leidt tot een verminderde buffer om veranderingen in bloed flow op te vangen
De polsdruk wordt hoger doordat de systolische aortadruk sterker wordt voortgeleid en de diastolische aortadruk afneemt
Monogenetische hypertensie
Glucocorticoïd onderdrukbaar hyperaldosteronisme (GRA): Genetisch defect waardoor ACTH leidt tot aanmaak aldosteron. Laag renine en hoog aldosteron (dus lage PRA). Behandeling: spironolacton of dexamethason
Apparent mineralocorticoid excess: Autosomaal recessieve aandoening met verminderde/afwezige activiteit van het enzym 11-beta-hydroxysteroïddehydrogenase type 2 (11-beta-HSD2) met verminderde omzetting naar cortisol naar cortison. Lijkt op gebruik van drop/zoethoutthee.
Autosomal dominant hypertension and brachydactyly: Toenname calciuminflux met vasoconstrictie en natriumretentie nier
Syndroom van Liddle: Autosomaal dominant afwijking leidend tot verminderde afbraak van ENaC (epitheliaal natriumkanaal; primair renaal aangrijpingspunt van aldosteron onder normale omstandigheden) met continue natriumretentie tot gevolg. Laag renine en laag aldosteron. Behandeling: amiloride of triamtereen (niet spironolacton want aldosteron is laag).
Syndroom van Gordon (familiaire hyperkaliemiche hypertesie): Genetische afwijkingen leidend tot verhoogde NaCl reabsorptie in distale tubulus leidend tot volume-expansie en laag renine en laag aldosteron. Behandeling: zoutbeperking en HCT.
Mineralocorticoid receptor mutaties