Bloedingsziekten en zwangerschap

Websites

iProva protocol 'Zwangere draagser'

iProva protocol 'Diagnostiek (mogelijke) draagster'

Diagnostiek

• Screen bij bekende VWF ook partner op VWF:Act, VWF:Ag en FVIII:C gezien hoge prevalentie en doe DNA diagnostiek zo nodig. 

• Bied invasieve prenatale diagnostiek aan bij bekende VWD mutatie. Doe in dat geval ook DNA diagnostiek bij moeder. 

• Indien vlokkentest/vruchtwaterpunctie: streef VWF:Act en FVIII:C >50% rondom procedure. Bij voorkeur geen DDAVP tijdens zwangerschap vanwege risico maternale hypotensie en neonatale hyponatriemie (slechts bij hoge uitzondering tijdens eerste en tweede trimester), kan wel veilig gebruikt worden na afklemmen navelstreng.

• Herhaal VWF:Ag, VWF:Act en FVIII in het derde trimester (tussen 30-34 weken)

• Indien type VWD 2B: regelmatige controle trombocyten, ernstige trombopenie kan optreden

• Laat zwangere vrouwen met VWD en een eigen VWF:Act of FVIII:C <80% in het derde trimester in een hemofiliebehandelcentrum bevallen. Indien VWF:Act en FVIII:C >80% en geen kans op (mogelijk) ernstige VWD bij neonaat: laat locatie van bevalling afhangen van bloedingsfenotype en bespreek dit multidisciplinair.

• Maak een partusplan uiterlijk bij 24 weken (zowel voor vaginaal als sectio/instrumentele partus), en stel dit zo nodig bij obv de waarde die in het derde trimester gemeten wordt.

Beleid kind

• Indien (mogelijk) milde type 1 VWD of low VWF, dan is het risico op bloedingen verwaarloosbaar vanwege de fysiologische stijging bij de neonaat tijdens de bevalling.

• Indien risico op (mogelijk) ernstige VWD bij neonaat (VWD type 1 met onvoldoende stijging DDAVP, type 2 of type 3): streef atraumatische partus na. 

• Een atraumatisch partus houdt in: geen schedelelektrode, geen microbloedonderzoek, geen vaginale stuitbevalling en geen vaginale kunstverlossing (vacuüm- en forcipale extractie) alsook geen intramusculaire injecties bij de neonaat. 

Diagnostiek

• Preconceptioneel: 

  • Meet FVIII of FIX en verricht genetische diagnostiek bij alle (potentiële) dragers om dragerschap te bevestigen en de mutatie te identificeren

  • Verwijzing klinisch geneticus: counseling over manieren om geslacht te bepalen en, indien zwanger van jongen, te bepalen of hij hemofilie heeft

  • Overweeg preimplantatie genetische diagnostiek of antenatale genetische screening bij ernstige hemofilie (niet beschikbaar voor matig-ernstige of milde hemofilie). Nadelen: niet beschikbaar voor koppels met infertiliteit, zwaar traject, stollingscorrectie eventueel nodig bij ovum pick-up, matige succeskans (ca 15-20% op levend geboren kind).

• Tijdens zwangerschap

  • Geslachtsbepaling: meestal echografie vanaf 16 weken, soms Y-chromosoom foetaal DNA vanaf 7-9 weken zwangerschap (via klinisch geneticus of gynaecoloog)

  • Indien jongen: eventueel vlokkentest tussen 10-14 weken of vruchtwaterpunctie vanaf 15 weken om te bepalen of jongen hemofilie heeft. Terminatie van de zwangerschap kan overwogen worden bij positieve antenatale diagnostiek en bij bekende mutatie.

  • Indien jongen: vruchtwaterpunctie kan ook later gedaan worden (derde trimester, bij 33-34 weken) met een lager risico op complicaties (laag risico op partus prematurus, waarschijnlijk <1:500-1000) als het alleen consequenties heeft voor de partus en het perinatale beleid. Ook dan dient de mutatie bij de draagster reeds bekend te zijn, omdat het DNA van de vruchtwaterpunctie namelijk vergeleken worden met het DNA van de moeder (in verband met een mogelijke maternale contaminatie bij de amnionpunctie). Het voordeel van antenatale diagnostiek is dat ten tijde van de partus bekend is of de jongen hemofilie heeft. Indien geen hemofilie, dan geen beperkende maatregelen en dus ook minder risico voor moeder.

  • Meet FVIII/FIX in het derde trimester. Laat zwangere vrouwen met FVIII/FIX <80% in het derde trimester en een kind zonder hemofilie in een hemofiliebehandelcentrum bevallen.

  • Corrigeer ijzerdeficiëntie tijdens zwangerschap (oraal of i.v. aangezien ook inflammatoire status) om betere stolling te bewerkstelligen. Anemie is een belangrijke risicofactor voor postpartum complicaties (waaronder bloedingen) en verhoogt ook het risico op anemie bij de neonaat. Daarnaast hebben veel vrouwen met een stollingsstoornis reeds een ijzergebrek voorafgaand aan zwangerschap door hevig menstrueel bloedverlies. Meet hemoglobine en ijzerstatus in tweede trimester, en start met orale suppletie zo nodig. Vaak wordt oraal ijzer slecht getolereerd en is een (eenmalige) toediening met Ferinject nodig.

Bevalling

• Maatregelen indien hemofilie A bij jongen met (mogelijk) hemofilie

  • Belangrijkste complicatie vaginale bevalling: intracraniële bloeding. Risico is ongeveer 0.8-2.4% (ongeveer 60x hoger dan zonder hemofilie), maar risico is ongeveer 7-10x hoger door instrumentele bevalling vs. spontane bevalling. Een electieve sectio caesarea voorkomt het risico op een intracraniële bloeding niet volledig. Bron (Europees) en bron (VS).

  • Streef daarom een atraumatische partus na: geen schedelelektrode, geen microbloedonderzoek, geen vaginale stuitbevalling en geen vaginale kunstverlossing (vacuüm- en forcipale extractie; indien geen keuzen: dan liever forceps dan vacuum) alsook geen intramusculaire injecties bij de neonaat.

  • Vermijd lange bevalling (>12 uur). Laagdrempelig sectio caesarea bij niet-vorderende uitdrijving of vermoeden op foetale nood.

• Maatregelen moeder bij bevalling

  • Laat zwangere vrouwen met FVIII/FIX <80% in het derde trimester in een hemofiliebehandelcentrum bevallen.

  • Streef naar FVIII >150% ten tijde van bevalling. 

  • Streef naar dalwaarde FVIII >50% gedurende eerste 3 dagen (na vaginale bevalling) of 5 dagen (na sectio)

  • Geef tranexaminezuur 1000 mg 3-4dd gedurende 7 dagen.

  • Eventueel DDAVP na afklemmen navelstreng (anders is er een risico op maternale hypotensie en op neonatale hyponatriëmie)

  • Laagdrempelig gebruik van uterotonica

  • Geen contraindicatie LMWH profylaxe zo langs stolling volledig genormaliseerd is.

Postpartum

• Indien pasgeborene een meisje is: poli kinderhematologie binnen 6-12 maanden (of eerder in geval van een interventie)