Переход на обновленную версию документа
До ____________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач: _____________________________
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: _________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку: ___________________
Відповідач: ____________________________
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: _________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку: ____________________
Ціна позову: ___________________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування шкоди, завданої здоров'ю внаслідок ДТП
"___" ____________ 20__ року ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
В цей час _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
автомобіль _____________________________, номерний знак ________________________,
яким керував Відповідач, внаслідок чого на мене було вчинено наїзд і я отримав наступні ушкодження: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Внаслідок завданої мені шкоди ушкодженням мого здоров'я я _________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________, що підтверджується ______________________________________________________________.
З урахуванням вищезазначеного, а також керуючись ст. ст. 1188, 1195, 1197 (1198) Цивільного кодексу України, -
ПРОШУ:
1. Стягнути з ______________________ на відшкодування шкоди, завданої мені ушкодженням мого здоров'я _____________________________________ грн.
2. Покласти на Відповідача витрати на сплату судового збору.
Додатки:
1. ______________________.
2. ______________________.
3. Копія позовної заяви та доданих до неї документів (по кількості сторін у справі).
дата підпис