Переход на обновленную версию документа
АКТ №_______
приймання-передачі транспортного засобу, його складових
для надання послуг з технічного обслуговування та ремонту
____________________ "_____" _____________ ______
(місце складання) (число) (місяць) (рік)
1. Цей акт складено представником ___________________________ (найменування підприємства-виконавця /підприємця) в особі ______________________________ (посада, прізвище), що діє за _________________________ (статутом чи ін.), з однієї сторони, і
____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові власника ДТЗ чи його представника), що діє за довіреністю від ___ ______________ ____ №__________, з другої сторони,
про технічний стан __________________________________________ (тип, марка, модель ДТЗ чи найменування його складових частин), шасі (кузов) №_________, двигун №________, держ. реєстраційний №__________, який (які) передається-приймається для надання послуг з технічного обслуговування та ремонту.
2. Показання лічильника пробігу на спідометрі (тахографі) (непотрібне закреслити) на момент отримання ДТЗ Виконавцем __________ км.
3. Пломба на лічильнику пробігу (установлена, не встановлена).
4. Технічний стан ДТЗ (його складових): ___________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________ (вказати про роботоздатність, функціонування систем та їх складових частин, виявлені недоліки).
5. Для виконання послуг Замовник надає:
5.1. ___________________________________________________________________ _________________________________________________ (найменування, номери номерних складових частин, інші їхні ідентифікаційні дані, кількість).
5.2. ___________________________________________________________________ _____________________________________ (найменування, розміри, кількість матеріалів).
6. Бак (баки) заправлено пальним ________________ (марка) на _______________ ____________ (% або літрів).
7*. Моторна олива __________ (марка), трансмісійна олива ___________ (марка), олива в редукторі головної передачі _____________ (марка), експлуатаційні рідини __________________________________________________________ (вказати інші складові частини, які потребують заміни, поповнення експлуатаційних рідин, їхні марки).
8. Комплектність ДТЗ ___________________________________________________ __________________________________________ (указати на наявність запасного колеса, магнітофона, радіоприймача, припалювача, приладдя та ін.).
9. Експлуатаційна документація __________________________________________ _____________________ (вказати документи, які передаються разом із ДТЗ).
10. Майно прийняте на відповідальне збереження.
З оцінкою технічного стану ДТЗ (його ДТЗ (його складові), надані Замовником
складових) погоджуюсь і передаю його запасні частини і матеріали,
(їх) Виконавцю зазначені в акті, прийняв
__________ ___________________ __________ ___________________
(підпис) (прізвище та ініціали) (підпис) (прізвище та ініціали)
"_____" ____________ _____ "_____" ____________ _____
(число) (місяць) (рік) (число) (місяць) (рік)
___________
* Заповнюється в разі заміни чи поповнення експлуатаційних рідин.