До ___________________________________
(посада, найменування органу,
___________________________________
П. І. Б. посадової особи)
___________________________________
Заявник:
______________________________________
(П. І. Б., адреса, телефон)
КЛОПОТАННЯ
про забезпечення безпеки
Я, ______________________________________________________________________________________,
(вказати П. І. Б., дату народження свідка)
є свідком у кримінальному провадженні, відомості про яке внесені до Єдиного реєстру досудових розслідувань за N __________ від ___/____________/____ року за ознаками кримінального правопорушення, передбаченого __________ КК України.
Повідомляю, що ___/____________/____ року я став свідком _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(вказати фактичні обставини кримінального правопорушення, свідком
_________________________________________________________________________________________
якого став заявник)
Обставини справи дають мені підстави думати, що для мого життя існує реальна загроза, оскільки
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(вказати обставини, що дають свідку підстави вважати, що його життю, здоров'ю,
_________________________________________________________________________________________
родичам чи майну загрожує реальна небезпека)
Керуючись п. 8 ч. 1 ст. 66 КПК України та ст. 20 Закону України "Про забезпечення безпеки осіб, які беруть участь у кримінальному судочинстві"
ПРОШУ:
Забезпечити безпеку _______________________________________________________________________
(вказати П. І. Б. свідка,
_________________________________________________________________________________________
місце реєстрації або проживання)
Додатки:
1. ______________________________________________.
2. ______________________________________________.
3. ______________________________________________.
"___" ____________ 20__ року
_________________/________________/
(підпис) (П. І. Б.)