До ________________________________
(найменування суду)
___________________________________
(П. І. Б. або найменування, місце проживання ___________________________________
або місцезнаходження заявника) ___________________________________
ЗАЯВА
про повернення судового збору
У зв'язку з виникненням спору між мною (нами) та __________________________ я склав для подачі до ______________________
(вказати відповідача)
_______________________ суду позовну заяву про ___________________________
______________________________________________________________________.
(вказати предмет позову)
Ціна позову становить _____________________________________________.
Мною (нами) було сплачено судовий збір в сумі __________________ грн.
У зв'язку з ________________________________________________________
(вказати підстави повернення державного мита)
_____________________________________________________________________________________,
на підставі ст. 7 Закону України "Про судовий збір" прошу (просимо) розглянути питання про повернення мені судового збору, сплаченого при поданні зазначеної позовної заяви.
"___" ________________ 20__
__________________/___________________/
(підпис)