Переход на обновленную версию документа
До _________________________________
(найменування суду)
Заявники: __________________________
(П.І.Б.)
що проживає за адресою: ______________
Номер засобу зв’язку _________________
____________________________________
(П.І.Б.)
що проживає за адресою: ______________
Номер засобу зв’язку _________________
Зацікавлені особи:
1. __________________________________
____________________________________
2. __________________________________
____________________________________
ЗАЯВА
про усиновлення дитини
Ми, громадяни України _________________________________________________ __________________________________________ (прізвище, ім'я та по-батькові заявників, місце проживання) бажаємо усиновити __________________________________ (прізвище, ім'я та по-батькові усиновлюваної дитини) _________________ року народження, віком _________ років (місяців) ___________ (вік усиновлюваної дитини), що проживає _______ _____________________________________ (місце проживання усиновлюваної дитини).
Про стан здоров'я дитини обізнані.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 207, 208, 211, 223, 224 Сімейного кодексу України та ст. ст. 251 - 255 Цивільного процесуального кодексу України, -
ПРОСИМО:
1. Постановити рішення про усиновлення нами _____________________________ __________________________________________________ (П.І.Б. дитини).
2. Змінити прізвище, ім'я, по батькові, дату, місце народження дитини на ______ _________________________________________________________________.
3. Записати нас у Книзі реєстрації народжень батьками дитини.
Додатки:
1) Висновок органу опіки та піклування про доцільність усиновлення та відповідність інтересам дитини.
2) Письмова згода батьків дитини на усиновлення дитини, засвідчена нотаріально (або письмова згода на усиновлення опікуна чи піклувальника, закладу охорони здоров'я, навчального закладу).
3) Довідки про: сімейний стан, стан здоров'я, умови проживання і матеріальне становище усиновителів, про особу та стан здоров'я дитини.
Дата Підпис