Переход на обновленную версию документа
До ______________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач ________________________________
місцезнаходження: _______________________
Номер засобу зв'язку _____________________
Відповідач ______________________________
що проживає за адресою: __________________
Номер засобу зв'язку _____________________
Ціна позову: ____________________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування матеріальної шкоди
Відповідач, _____________________________________________________, працює
(П. І. Б. Відповідача)
____________________________________________________ (посада, виконувана робота) на (в) ___________________________________________ з "___" ____________ ____ року.
(найменування Позивача)
"___"_______________ ______ р. з вини Відповідача, який під час виконання своїх трудових обов'язків керував автомобілем _________________________________________, належним Позивачеві, __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(вказати обставини і місце дорожньо-транспортної пригоди)
в результаті чого громадянину __________________________________________ заподіяні _____________________________________________________________________________
(вказати ступінь тілесних ушкоджень)
тілесні ушкодження, а автомобілю _______________________________________________, який належить ________________________________________________________________
(вказати найменування власника автомобіля)
завдано технічні пошкодження __________________________________________________
(вказати перелік пошкоджень автомобіля)
Вина Відповідача підтверджується вироком ________________________________
(найменування суду)
від "___" _______________ ______ р.
Рішенням ________________________________________________ (найменування суду) від "___" ________________ 20____ р. у справі за позовом ______________________ до ________________________ про _______________________________________ (вказати предмет позову) з Позивача на користь потерпілого громадянина _____________ (П. І. Б.) стягнуто __________ грн. ______ коп.
Рішенням ________________________________________________ (найменування суду) від "___" ________________ 20____ р. у справі за позовом ______________________ до ________________________ про _______________________________________ (вказати предмет позову) з Позивача на користь ______________________________ (найменування власника автомобіля, якому було завдано шкоди) стягнуто _________ грн. _____ коп.
Вказані суми повністю перераховані Позивачем ____________________________, що підтверджується ___________________________________.
Відповідно, Позивач, повністю відшкодувавши шкоду, завдану з вини його працівника (Відповідача) при виконанні останнім своїх трудових обов'язків, має право вимоги до Відповідача в розмірі виплаченого _______________________________, а саме: __________________. Відповідач, на підставі _________________, несе повну матеріальну відповідальність за шкоду, заподіяну Позивачеві внаслідок винного порушення Відповідачем покладених на нього трудових обов'язків.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. ___, 130, п. 3 ст. 134, ст. 1353, п. 4 ст. 232 Кодексу законів про працю України, ст. ст. 1172, 1187, 1191 Цивільного кодексу України, ст. ст. ______________ Цивільного процесуального кодексу України, -
ПРОСИМО:
1. Стягнути з ______________________ на користь __________________________
(П. І. Б. Відповідача) (найменування Позивача)
______ грн. як відшкодування матеріальної шкоди, заподіяної Позивачеві.
2. Для забезпечення позову накласти арешт на майно Відповідача у частині заявлених позовних вимог _______________________________________________.
(за наявності відомостей - вказати місцезнаходження майна)
Додатки:
1. Копія наказу про прийняття на роботу Відповідача.
2. Копії рішень судів про відшкодування шкоди.
3. ________________________________________.
4. Довідка про заробітну плату Відповідача.
5. Копія вироку.
6. ________________________________________.
7. Квитанція про сплату судового збору.
8. Копія позовної заяви та копії доданих до неї документів (по кількості сторін у справі) для надіслання відповідачу
Дата Підпис