Переход на обновленную версию документа
До _____________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач _______________________________
що проживає за адресою: _________________
Номер засобу зв'язку ____________________
Відповідач _____________________________
що проживає за адресою: _________________
Номер засобу зв'язку_____________________
Ціна позову: __________________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування матеріальної шкоди, завданої злочином
У провадженні ______________________ суду знаходиться кримінальна справа за обвинуваченням ______________________________________________ (П. І. Б. підсудного (обвинуваченого)) у вчиненні злочину, передбаченого ч. ___ ст. ___ КК України.
Вказаним злочином мені заподіяно матеріальної шкоди на суму ___________ грн., яка складається з: ______________________________________________________________ _______________________________________ (навести відповідні розрахунки та докази на підтвердження).
Постановою слідчого ___________________ від "___" _____________ 20__ р. мене було визнано цивільним позивачем.
Згідно зі ст. ст. 55, 56, 61, 127, 128, 170 Кримінально-процесуального кодексу України, -
ПРОШУ:
1. Стягнути з відповідача _________________________________ (П. І. Б.) на мою користь матеріальну шкоду в сумі _______________ грн.
2. Вжити заходів до забезпечення цього позову шляхом __________________.
Додатки:
1. __________________.
2. Письмові та інші докази про наявність і розмір матеріальної шкоди.
3. Квитанція про сплату судового збору.
4. Розрахунок ціни позову.
5. Копії позову з додатками для сторін по справі.
Дата Підпис