ЗАЯВА
про вчинення злочину
«____»___________ 201__ р., близько ____ год., у м. ______________________ на вулиці (площі) _______________________________________________ до мене було застосовано фізичне насильство з боку ________________________________________________________
______________________________________________________________________, а саме:
(невідомих мені осіб, якщо особи відомі – сказати їх)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Стисло викласти події, що сталися,а саме: у чому конкретно виявилось застосування насильства, які предмети використовувалися під час нападу)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( обов’язково вказати на факт звернення до лікарів, якщо він був; зазначити заклад охорони здоров’я до якого зверталися, його розташування, зазначити про перебування на стаціонарному або амбулаторному лікуванні, якщо є медична довідка зазначити її номер та дату видачі))
В цей час я перебував на вказаній вулиці (площі) _______________________ з наступних причин (мотивів) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жодних противоправних дій з мого боку вчинено не було.
Викладені обставини можуть бути підтверджені ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Вказати ким чи якими засобами, документами можуть бути підтверджені вказані обставини)
Вважаю, що в даному випадку дії осіб, що застосували щодо мене фізичне насильство можна кваліфікувати за ст. 126, 257, 296 (115, 121, 122, 125 - якщо були нанесені тілесні пошкодження) КК України.
Враховуючи викладене вище, керуючись ст.ст. 55, 56, 60, 214, 215 КПК України,
ПРОШУ:
1. Прийняти та невідкладно зареєструвати подану мною заяву про вчинення злочину до Єдиного реєстру досудових розслідувань та видати мені пам’ятку про процесуальні права та обов’язки.
2. Розпочати за цією заявою про вчинення злочину досудове розслідування у формі досудового слідства в зв’язку із вчиненням по відношенню до мене дій, які мають ознаки складу злочину.
3. Повідомити мене письмово у встановленому законом порядку про початок кримінального провадження та закінчення досудового розслідування вказаного злочину.
«___»___________20 р. _________________(______________________)
підп ис прізвище, ініціали