Переход на обновленную версию документа
АКТ №_______
передання-прийняття транспортного засобу, його складових,
після надання послуг з технічного обслуговування та ремонту
____________________ "_____" _____________ ______
(місце складання) (число) (місяць) (рік)
1. Цей акт складено представником ___________________________ (найменування підприємства-виконавця /підприємця) в особі ______________________________ (посада, прізвище), що діє за _________________________ (статутом чи ін.), з однієї сторони, і
____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові власника ДТЗ чи його представника), що діє за довіреністю від ___ ______________ ____ №__________, з другої сторони,
про технічний стан __________________________________________ (тип, марка, модель ДТЗ чи найменування його складових частин), шасі (кузов) №_________, двигун №________, держ. реєстраційний №__________, який (які) передається-приймається після надання послуг з технічного обслуговування та ремонту.
2. Показання лічильника пробігу на спідометрі (тахографі) (непотрібне закреслити) на момент видачі ДТЗ Виконавцем __________ км.
3. Установлено пломби на: ________________________ (вказати де).
4. Технічним оглядом і випробуваннями за участі Замовника встановлено, що ________________________________________ (ДТЗ чи його складова) відповідає вимогам нормативних документів та договору.
5. Після надання послуг Замовнику повернено:
5.1. ___________________________________________________________________ ________________________________________________ (найменування, номери складових частин й інші їхні ідентифікаційні дані, їх кількість, технічний стан).
5.2. ___________________________________________________________________ _________________________________ (найменування, розміри, кількість матеріалів).
6. Бак (баки) заповнено пальним ________________ (марка) на _______________ ____________ (% або літрів).
7*. Моторна олива __________ (марка), трансмісійна олива ___________ (марка), олива в редукторі головної передачі _____________ (марка), експлуатаційні рідини __________________________________________________________ (вказати інші складові частини, у яких замінено експлуатаційні рідини, їх марки).
8. Комплектність ДТЗ ___________________________________________________ __________________________________________ (зазначити наявність запасного колеса, магнітофона, радіоприймача, припалювача, приладдя та ін.).
9. Експлуатаційна документація __________________________________________ _____________________ (вказати документи, які передаються разом із ДТЗ).
10. Майно повернено замовнику.
ДТЗ (його складові), замінені (запасні) ДТЗ (його складові), замінені (запасні)
частини і невикористані матеріали передав частини і невикористані матеріали прийняв. Претензій не маю.
Довіреність від ____________ №_____
__________ ___________________ __________ ___________________
(підпис) (прізвище та ініціали) (підпис) (прізвище та ініціали)
"_____" ____________ _____ "_____" ____________ _____
(число) (місяць) (рік) (число) (місяць) (рік)
___________
* Заповнюється в разі заміни чи поповнення експлуатаційних рідин.