Переход на обновленную версию документа
До ___________________________________
(найменування суду)
______________________________________
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: ________________
Тел.: _________________________________
ЗАЯВА
про відшкодування моральної шкоди,
завданої громадянинові незаконними
діями органів досудового слідства, прокуратури і суду
"___" ____________ 20__ р. на підставі ______________________ мене було взято під варту _______________________________ і пред'явлено обвинувачення за ст. _____ Кримінального кодексу України.
"___" ____________ 20__ р. на підставі ___________________ кримінальна справа відносно мене була закрита за відсутністю в моїх діях складу злочину. В цей же день мене звільнили зі слідчого ізолятора, тобто я був незаконно позбавлений волі протягом ___________________________ (вказати час).
У зв'язку з незаконними діями працівників органів __________________________ ______________________ (найменування органу) я був позбавлений права ______________ ______________________________________ (на роботу, навчання тощо).
Перебування в місцях позбавлення волі завдало мені моральної шкоди, призвело до порушення моїх нормальних життєвих зв'язків, погіршення відносин з оточуючими, а також вимагає від мене додаткових зусиль для організації мого життя _________________ _________________________ (вказати інші негативні наслідки морального характеру).
Таким чином, незаконними діями працівників ______________________________ _______________________ (найменування органу) мені завдано моральну шкоду, пов'язану із незаконним пред'явленням обвинувачення та взяттям під варту, яку я оцінюю на суму _________________ грн. і яка має бути відшкодована.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 1 - 4, 12, 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, досудового слідства, прокуратури і суду", -
ПРОШУ:
1. Стягнути за рахунок державного бюджету на мою користь в рахунок відшкодування моральної шкоди _______ грн.
Додатки:
1. Копія постанови про закриття кримінальної справи.
2. Копія постанови про звільнення з-під варти.
3. Розрахунок завданої моральної шкоди.
4. Письмові докази, що підтверджують заяву (лікарняні листи, довідки про стан здоров'я тощо).
5. Довідка ф-3.
6. Позовна заява з додатками для Відповідача.
"___" ______________ 20__ р. __________________/___________________/