Переход на обновленную версию документа
До ____________________________________
(найменування місцевого суду)
_______________________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: _________________
_______________________________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку _____________________
ЗАЯВА
про відшкодування моральної шкоди,
завданої громадянинові внаслідок незаконного засудження
"___" _______________ 20__ року ___________________________________ щодо
(ким порушено справу)
мене було порушено кримінальну справу за ч. ____ ст. ____ Кримінального кодексу України, _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(запобіжний захід, якщо такий було обрано)
"___" _______________ 20__ року __________________________________ судом ___________________________________________________________ мене було засуджено до _____________________________________________________.
Ухвалою ________________ від "___" _______________ 20__ року зазначене судове рішення було скасовано і справу __________________________ у зв'язку з ___________________________________________ закрито.
Вважаю, що під час незаконного перебування під слідством та незаконного засудження __________________________ мені було завдано страждань внаслідок _____________________ (фізичного та/або психічного) впливу, що полягали у ______________________________________________________________________.
За час незаконного перебування під слідством та судом я був позбавлений можливості реалізовувати свої звички і бажання, а саме: ___________, погіршилися мої відносини з оточуючими мене людьми: __________________________________, що підтверджується ____________________________________________________.
Вважаю, що за вищевказаних обставин мені завдано моральної шкоди в розмірі _________________________________.
З урахуванням наведеного та на підставі ст. ст. 1 - 4, 12, 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів, що здійснюють оперативно-розшукову діяльність, органів досудового розслідування, прокуратури і суду", -
ПРОШУ:
1. Стягнути за рахунок державного бюджету на мою користь ________________ __________________________ грн. в якості відшкодування моральної шкоди.
Додатки:
1. Розрахунок моральної шкоди.
2. Копії судових рішень ______________________.
3. Довідка про стан здоров'я.
4. Витяг з трудової книжки.
5. Документи, що підтверджують обставини, на яких ґрунтується заява.
6. ___________________________________________________________.
___________________ _______________ /_______________ /
дата підпис