Переход на обновленную версию документа
До _____________________________________
(найменування суду)
Позивач ________________________________
________________________________________
(поштова адреса, контактний телефон)
Відповідач ______________________________
________________________________________
(поштова адреса, контактний телефон)
ПОЗОВНА ЗАЯВА
про визнання незаконним рішення про продовження термінів спеціального розслідування нещасного випадку
"___" ____________ ____ р. я був (-ла) прийнятий (-а) на роботу на посаду ______ _______________________ (найменування підприємства) за __________________________ ____________________________ (вказати вид трудового договору) (наказ № ___ від "___" ____________ ____ р.).
Нещасний випадок стався під час виконання трудових обов'язків "___" ___________ ____ р. о ____ год. ___ хв. ___________________________________ (описати обставини нещасного випадку).
В результаті нещасного випадку мене було травмовано і я перебував (-аю) у лікарні з "___" ____________ ____ р. по "___" ____________ ____ р. ___________________ _________________________________ (зазначити діагноз).
Зазначені обставини та факт нещасного випадку під час виконання трудових обов'язків підтверджується довідкою про діагноз травми, свідченнями _________________ __________________________ (зазначити П. І. Б., адресу, контактний телефон свідків нещасного випадку), довідкою ДАІ.
Відповідач наказом від "___" ____________ ____ р. створив комісію з розслідування нещасного випадку. Після спливу 10 робочих днів, передбачених п. 45 Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 серпня 2004 р. №1112 (далі - Порядок), відповідач своїм наказом від ___ ____________ ____ р. № _____продовжив термін розслідування нещасного випадку, мотивуючи це __________________________________________________________ (вказати причини, що наводяться відповідачем).
Натомість розслідування катастроф та аварій на автомобільному транспорті чинним законодавством не передбачено. Крім того, відповідач при подовженні термінів розслідування посилається на необхідність отримання висновків в рамках кримінальної справи __________________________________ (вказати номер кримінальної справи, ким порушена), що суперечить вимогам п. 44 Порядку.
Рішення відповідача про продовження термінів спеціального розслідування нещасного випадку істотно порушує моє право на своєчасне відшкодування шкоди.
На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 6, 17, 104, 105 Кодексу адміністративного судочинства України, -
ПРОШУ:
1. Визнати незаконним рішення відповідача про продовження термінів спеціального розслідування нещасного випадку.
2. Зобов'язати комісію зі спеціального розслідування, що призначена наказом відповідача від "___" ____________ ____ р. № ________, прийняти рішення щодо визнання нещасного випадку пов'язаним з виробництвом.
3. Витребувати у комісії зі спеціального розслідування (п. 3 Позовної заяви) зібрані матеріали, як такі що підтверджують позовні вимоги позивача.
Перелік документів, що додаються до заяви:
1. Копія позовної заяви та додатків для Відповідача.
2. Копія наказу про прийняття на роботу від ___ ____________ ____ р. № _____.
3. Копія довідки про дорожньо-транспортну пригоду від ___ ____________ ____ р. №_____.
4. Копія лікарняного листа серія ____ № ________.
"___" ____________ ____ року __________________