До _______________________________
(найменування суду)
Позивач __________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: ____________ __________________________________.
(вказати місце проживання)
Номер засобу зв'язку, електронна пошта __________________________________
Відповідач ________________________
__________________________________,
(назва дільничної виборчої комісії)
місцезнаходження: __________________ _________________________________________
Номер засобу зв'язку, електронна пошта __________________________________
Позовна заява
про виправлення неправильних записів у списку виборців
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
"___" ____________ 20__ року мають відбутися вибори ____________________________________.
У визначений законом строк (тобто до ________________) я, _____________________________, не отримав повідомлення про місце і час голосування. У списках виборців, поданих для загального ознайомлення у приміщенні дільничної комісії N ___, я не виявив свого прізвища.
"___" ____________ 20__ року я звернувся до дільничної виборчої комісії з відповідною скаргою про внесення змін до списку виборців по дільничній виборчій комісії N _____ за адресою __________________________ щодо включення мене до цього списку. Мені було відмовлено у включенні до списку виборців у зв'язку з _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
(навести вказані дільничною виборчою комісією причини про відмову у включенні до списку виборців)
Вважаю відмову щодо включення мене до списку виборців по дільничній виборчій дільниці N _____ необґрунтованою та неправомірною, оскільки __________________________________________ _________________________________________________________________________________________.
(навести докази)
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. 42 Закону України "Про вибори народних депутатів України", ст. ст. 104, 105 Кодексу адміністративного судочинства України,
ПРОШУ:
1. Зобов'язати дільничну виборчу комісію _____________________________ включити мене до списку виборців по вищезгаданій виборчій дільниці.
Додатки:
1. Докази на підтвердження скарги.
2. Копія заяви, поданої до дільничної виборчої комісії.
3. Відповідь дільничної виборчої комісії.
4. Доказ сплати судового збору.
5. Копії позовної заяви та доданих до неї документів.
6. ___________________________________________.
"___" ______________ 20__ р.
__________________/___________________/
(підпис)