8. URTICARIA AGUDA REFRACTARIA – CUANDO EL PICOR NO OBEDECE

(El día en que los habones mandan más que la guardia)

8.1. Idea-fuerza: urticaria aguda ≠ anafilaxia, pero siempre hay que descartarla primero

La mayoría de urticarias agudas son banales, autolimitadas y muy escandalosas… pero poco peligrosas.
El problema es que a veces vienen acompañadas de:

• angioedema,
  
  

• broncoespasmo,
  
  

• hipotensión,
  
  

y entonces dejan de ser “urticaria” y pasan a ser anafilaxia.

Tu trabajo en urgencias, siempre, es:

1️⃣ ¿Hay compromiso respiratorio o hemodinámico?
2️⃣ ¿Hay angioedema relevante?
3️⃣ ¿Es de verdad “solo urticaria”?

Si la respuesta a las 2 primeras es NO → ya puedes pensar en manejo sintomático y no vital.

8.2. El patrón clínico típico de la urticaria aguda “de verdad”

Urticaria aguda = tríada muy concreta:

• Habones evanescentes
  – Placas sobreelevadas, eritematosas
  – Cambian de lugar
  – Duran <24 h cada lesión
  
  

• Prurito intenso (no dolor)
  
  

• Paciente con buen estado general
  – Sin fiebre importante
  – Sin mucosas afectadas
  – Sin síntomas respiratorios
  
  

Si los habones no migran, duran días en el mismo sitio o DUELEN → empieza a no cuadrar del todo.

8.3. ¿Cuándo es “refractaria” en urgencias?

No hablamos de refractaria crónica (meses), sino de:

• Paciente con urticaria aguda
  
  

• Ya ha tomado antihistamínicos “normales” (dosis estándar)
  
  

• Sigue con habones intensos + prurito que no le deja dormir, comer ni pensar
  
  

• NO hay compromiso respiratorio ni hemodinámico
  
  

Aquí no está en juego la vida, pero sí la calidad de las próximas 48–72 h.

8.4. Algoritmo mental en 30 segundos

1️⃣ ¿Hay disnea, opresión torácica, estridor, síncope, hipotensión?
→ Si SÍ → es anafilaxia / reacción sistémica → adrenalina, vía aérea, ingreso.

2️⃣ ¿Hay angioedema de lengua, glotis o labios importante?
→ Manejar como angioedema (ver bloque 7).

3️⃣ ¿Solo hay habones + prurito ± leve angioedema sin compromiso respiratorio?
→ Urticaria aguda (posiblemente intensa, pero no grave).

8.5. ¿Hace falta analítica?

En la gran mayoría de urticarias agudas NO:

• No hace falta hemograma de rutina.
  
  

• No hace falta estudio autoinmune.
  
  

• No hace falta buscar IgE a todo lo que se mueva.
  
  

SÍ pedir analítica solo si:

• Fiebre alta
  
  

• Mal estado general
  
  

• Sospecha de infección
  
  

• Dolor abdominal, articular o signos sistémicos
  → Es posible que no estés ante una urticaria pura (p. ej., urticaria vasculitis, urticaria asociada a enfermedad sistémica).
  
  

8.6. Tratamiento práctico – sube la dosis donde otros se quedan cortos

La piedra angular sigue siendo el antihistamínico H1 no sedante:

Paso 1 – H1 no sedante a dosis estándar

• Cetirizina, ebastina, bilastina, fexofenadina, etc.
  
  

Paso 2 – Escalar hasta x4 la dosis

Recomendación de guías:
👉 En urticaria intensa, puedes usar hasta 4 veces la dosis estándar diaria de forma segura unos días.

Ejemplo:

• Bilastina 20 mg → hasta 80 mg/día repartidos.
  
  

• Cetirizina 10 mg → hasta 40 mg/día.
  
  

Paso 3 – Corticoide sistémico corto

Para crisis aguda intensa:

• Prednisona 0,5 mg/kg/día 3–5 días (sin alargar)
  
  

• Evitar pautas largas o taper innecesario
  
  

Objetivo:
➡ romper el ciclo de inflamación y picor, no tratar una enfermedad crónica.

8.7. Cuándo plantear ingreso en una “simple urticaria”

Aunque suene contradictorio, hay casos que SÍ debes ingresar:

• Asociada a angioedema facial/lingual significativo
  
  

• Mal control pese a dosis altas de antihistamínicos + corticoide
  
  

• Sospecha de anafilaxia abortiva
  
  

• Paciente sin soporte social o que no entiende la gravedad potencial
  
  

• Paciente con comorbilidades (EPOC grave, cardiopatía, etc.) donde un pequeño empeoramiento respiratorio sería crítico
  
  

8.8. Urticaria vs cosas que parecen urticaria pero no lo son

• Urticaria vasculitis → habones que DUELEN, duran >24 h, dejan mácula residual; a menudo fiebre, artralgias.
  
  

• Eritema multiforme → lesiones diana, mucho más fijas, no pruriginosas como la urticaria.
  
  

• Exantema medicamentoso → máculo-papular fijo, pruriginoso, pero sin habón clásico evanescente.
  
  

• Anafilaxia → urticaria + síntomas sistémicos (broncoespasmo, hipotensión, GI).
  
  

👉 Si duele, no migra y deja marca → sospecha algo más que urticaria aguda.

8.9. Alta bien hecha: instrucciones que evitan el reingreso

En el informe debería quedar claro:

• Diagnóstico: urticaria aguda sin compromiso sistémico
  
  

• Tratamiento:
  – Antihistamínico H1 no sedante a dosis altas 5–7 días
  – ± Corticoide oral corto (3–5 días) si crisis intensa
  
  

• Evitar AINE durante unos días (potencian liberación de histamina en algunos pacientes)
  
  

• Volver a urgencias si:
  – aparece angioedema facial o de lengua,
  – disnea,
  – mareo,
  – dolor torácico,
  – dificultad para tragar.
  
  

Y, si procede, derivación a Alergia / consulta de Urticaria si hay recurrencias.

8.10. Mini-Perlas Clínicas para guardia

💡 Si los habones duran en el mismo sitio más de 24 h, sospecha urticaria vasculitis.
💡 Una urticaria sin síntomas sistémicos no necesita analítica, necesita buen tratamiento y buena explicación.
💡 La mayoría de “refractarias” lo son porque van con dosis demasiado bajas de antihistamínicos.
💡 La urticaria que más preocupa es la que viene con disnea, síncope o angioedema masivo, no la que pica “mucho”.
💡 El mejor anti-reingreso es un paciente que entiende qué tiene, qué tomar y cuándo preocuparse.