⚖️ VALORACIÓN DE GRAVEDAD – INGRESO, ANALÍTICA, IMAGEN Y DERIVACIÓN

✅ CANDIDATOS A MANEJO AMBULATORIO

Todos los criterios deben cumplirse:

• Lesión no extensa, sin progresión rápida

• Dolor moderado y controlable

• Buen estado general

• Tolerancia oral adecuada

• No inmunosuprimido

• Entorno social seguro y posibilidad real de revisión en 48–72 h

💡 Regla práctica: Si el dolor disminuye, el cuadro suele evolucionar bien, aunque el eritema persista varios días.

🏥 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Signos sistémicos graves

• Fiebre alta persistente (>38,5 °C) o escalofríos

• Taquicardia mantenida, hipotensión o signos de sepsis

Características locales alarmantes

• Dolor intenso o desproporcionado a la exploración

• Rápida progresión del eritema (<24 h)

• Linfangitis extensa

• Sospecha de absceso profundo o fascitis necrosante

• Crepitación, anestesia cutánea o necrosis

Localizaciones de alto riesgo

• Facial (especialmente centrofacial)

• Orbitaria o periorbitaria

• Perineal (riesgo de Fournier)

Fallo terapéutico

• Fracaso del tratamiento oral a las 48–72 h

• Empeoramiento a pesar de antibiótico correcto

Factores del paciente

• Inmunosupresión significativa (neutropenia, trasplante, biológicos)

• Diabetes descompensada

• Insuficiencia renal crónica avanzada

• Edad avanzada con fragilidad

• Imposibilidad de seguimiento ambulatorio

• Dudas diagnósticas graves que requieren observación

💡 Criterio de oro: Ingresa si el cuadro evoluciona demasiado rápido, si duele más de lo que parece, o si no puedes asegurar seguimiento precoz.

🧪 ANALÍTICA – CUÁNDO PEDIRLA Y PARA QUÉ

Principio fundamental: Se solicita cuando puede cambiar tu decisión clínica.

Indicaciones para solicitar analítica:

• Fiebre o mal estado general

• Dolor desproporcionado o extensión rápida

• Fracaso de tratamiento oral previo

• Comorbilidad relevante (diabetes, IRC, ancianos, inmunodeprimidos)

• Localización facial dudosa

• Necesidad de ingreso hospitalario

• Sospecha de complicación (fascitis, absceso profundo)

Pruebas a solicitar:

Hemograma completo

• Leucocitosis marcada → sugiere infección profunda

• Leucocitosis normal/leve → celulitis superficial típica

• Normal con clínica grave → replantéate el diagnóstico

Reactantes de fase aguda

• PCR (muy útil): >100-150 mg/L → absceso/fascitis

• VSG (menos específica)

Función renal

• Creatinina y filtrado glomerular → ajuste de antibióticos IV

Glucemia

• Mal control = peor respuesta terapéutica

• Puede descompensarse con la infección

Microbiología (casos seleccionados)

• Hemocultivos: solo si fiebre >38,5 °C o escalofríos

• Cultivo local: si hay exudado, costra, vesiculación o necrosis

• PCR para Streptococcus si disponible

Otros según contexto

• Lactato si sospecha sepsis

• CK si dolor muy intenso (descartar fascitis)

• Iones y gasometría si signos sistémicos

💡 Alerta diagnóstica: Analítica completamente normal con clínica llamativa → replantéate el diagnóstico (descartar imitadores no infecciosos).

🧠 ERISIPELA FACIAL – TERRITORIO VENOSO PELIGROSO

Anatomía crítica

El sistema venoso facial tiene dos particularidades peligrosas:

1. Carece de válvulas → permite flujo retrógrado

2. Comunicación directa con:

   • Seno cavernoso

   • Órbita (venas oftálmicas)

   • Senos paranasales

   • Plexo pterigoideo

Resultado: Diseminación intracraneal rápida por vía hematógena retrógrada.

Solicita TAC con contraste urgente (órbita + senos + encéfalo) si aparece:

• Dolor periorbitario progresivo

• Proptosis (ojo protruido)

• Diplopía o limitación de movimientos oculares

• Disminución de agudeza visual

• Cefalea intensa o refractaria

• Fiebre marcada con signos neurológicos

• Extensión hacia puente nasal o raíz de nariz

• Dolor facial claramente desproporcionado

• Edema palpebral bilateral (signo de seno cavernoso)

• Quemosis (edema conjuntival)

• Alteración del nivel de consciencia

Complicaciones a descartar:

• Trombosis del seno cavernoso

• Celulitis orbitaria

• Absceso orbitario

• Sinusitis complicada

• Meningitis

💡 En la cara, cualquier duda = imagen. No esperes.

💡 Triángulo peligroso facial: Área desde comisuras labiales hasta puente nasal. Nunca manipular furúnculos en esta zona.

📞 A QUIÉN AVISAR – ESCALADA ASISTENCIAL PRÁCTICA

🔴 URGENCIAS QUIRÚRGICAS

→ Cirugía General / Cirugía de Urgencias

• Dolor muy intenso o desproporcionado (sospecha fascitis)

• Crepitación cutánea

• Necrosis cutánea evidente

• Fluctuación clara o colección en ecografía

• Anestesia cutánea con eritema (fascitis necrosante)

• Celulitis perineal (sospecha Fournier)

• Bullae hemorrágicas o progresión fulminante

💡 Fascitis necrosante = quirófano en <6 horas

👁️ OFTALMOLOGÍA + ORL

→ Avisar si hay signos orbitarios o de propagación venosa

• Proptosis

• Diplopía o limitación ocular

• Disminución de agudeza visual

• Quemosis

• Extensión hacia nariz, raíz nasal o región malar

• Edema palpebral importante

• Dolor retroocular

💡 Celulitis orbitaria = Oftalmología + TAC urgente

🧠 NEUROLOGÍA + MEDICINA INTENSIVA

→ Avisar si aparecen signos de complicación intracraneal

• Cefalea intensa, vómitos o fotofobia

• Signos neurológicos focales

• Alteración del nivel de consciencia

• Rigidez de nuca

• Fiebre alta con signos meníngeos

• Edema palpebral bilateral (seno cavernoso)

• Crisis convulsivas

💡 Trombosis seno cavernoso = UCI + anticoagulación + antibiótico IV

🏥 MEDICINA INTERNA

→ Consultar en:

• Fiebre persistente + signos sistémicos o sepsis

• Diabetes mal controlada o descompensación hiperglucémica

• Pacientes pluripatológicos con comorbilidades múltiples

• Fracaso terapéutico sin causa clara

• Necesidad de antibiótico IV prolongado

🩺 DERMATOLOGÍA

→ Interconsulta si hay dudas diagnósticas:

• Eccema gravitacional infectado vs celulitis

• Dermatosis neutrofílicas (Sweet, pioderma gangrenoso)

• Paniculitis vs celulitis profunda

• Gota aguda vs celulitis

• Vasculitis vs infección

• Eritema nudoso vs celulitis nodular

• Reacciones adversas medicamentosas simulando celulitis

🩸 HEMATOLOGÍA / ONCOLOGÍA

→ Avisar en inmunodeprimidos:

• Pacientes con quimioterapia activa

• Neutropenia febril

• Trasplante de médula ósea o sólido

• Tratamiento con biológicos o anti-TNF

• VIH con CD4 <200

💉 ENDOCRINOLOGÍA

→ Derivar si:

• Diabetes descompensada con HbA1c >9%

• Cetoacidosis o estado hiperosmolar

• Necesidad de ajuste insulínico complejo

• Pie diabético complicado

🚨 UCI / MEDICINA INTENSIVA

→ Traslado urgente si:

• Sepsis grave o shock séptico

• Fascitis necrosante confirmada o altamente sospechada

• Trombosis seno cavernoso

• Gangrena de Fournier

• Fallo multiorgánico

• Necesidad de soporte vasopresor o ventilatorio

💡 MENSAJES CLAVE

✓ La celulitis complicada no se maneja solo. Saber a quién derivar y cuándo hacerlo es parte esencial del éxito terapéutico.

✓ Dolor desproporcionado = alarma quirúrgica. No esperes a que aparezca necrosis franca.

✓ Cara = territorio peligroso. Umbral bajo para imagen y derivación.

✓ Si dudas del diagnóstico, pide ayuda. Los imitadores no infecciosos son frecuentes.

✓ Documenta siempre: Delimita el eritema con rotulador + foto + hora. Es tu mejor aliado para detectar progresión.