Operation and anticoagulant
ควรหยุดยา anticoagulant กี่วันก่อนผ่าตัด
Aspirin, Ticlopidine และ Clopidogrel เป็นยา anti-platelet โดยยาทั้ง 3 ตัวจะทำหน้าที่
ในการยับยั้งกระบวนการ platelet aggregation แบบ irreversible ทำให้ยาจะยังคงฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาในการเป็น anti-platelet ไว้เป็นเวลาระยะหนึ่งหลังจากผู้ป่วยรับประทานยา last dose ไปแล้ว
ดังนั้นในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มเหล่านั้น แล้วมีการวางแผนที่จะผ่าตัด จะต้องมีการหยุดยาเหล่านั้นก่อนเป็นระยะเวลาหนึ่ง เพื่อให้ platelet function กลับมาเป็นปกติก่อน ซึ่งยาในแต่ละตัวก็จะมีระยะเวลาในการที่จะหยุดยาก่อนผ่าตัดที่แตกต่างกันออกไป ตามกลไกการออกฤทธิ์ life span และ half life ของยาแต่ละตัวดังต่อไปนี้
Aspirin: mechanism of action
ยาจะไปยับยั้ง เอนไซม์ cyclooxygenase 1 และ 2 (COX-1 และ COX-2) มีผลทำให้ยับยั้งการสร้าง prostaglandin และ thromboxane A2 มีผลทำให้ยับยั้ง platelet aggregation โดยพบว่าขนาดยา 325 mg single dose ก็สามารถยับยั้ง COX ที่อยู่ใน circulation platelet ถึง 90% ซึ่งโดยทั่วไปแล้วยา Aspirin จะยังคงฤทธิ์ในการเป็น anti-platelet อยู่ได้อีก 7-10 วัน นับจากจากการรับประทานยาครั้งสุดท้าย เนื่องจาก half life ของยา Aspirin เป็น dose-dependent คือ ถ้าเพิ่มขนาดยาก็จะเพิ่ม half life ของยา เพราะฉะนั้นผู้ป่วยที่ได้รับยา Aspirin อยู่ ควรจะต้องหยุดยาก่อนที่จะผ่าตัดอย่างน้อย 7 วัน
Ticlopidine และ Clopidogrel: mechanism of action
ยาจะยับยั้งการเกิด platelet aggregation โดยการที่ยาไปมีผล block ADP receptor ทำให้ยับยั้งการที่ fibrinogen มาจับที่ site(GP IIb/GPIIIa) แล้วมีผลให้ไม่เกิด platelet adhesive และ platelet aggregation โดยยาทั้งสองตัวก็จะจับกับ receptor แบบ irreversible เช่นกัน ทำให้ต้องอาศัยระยะเวลาหนึ่งเพื่อให้ร่างกายมีการขับยาออกจากร่างกายหรือให้มีการสร้าง receptor ขึ้นมาใหม่ จึงจะทำให้ platelet กลับมาทำงานได้เต็มที่เหมือนเดิม ดังนั้นในผู้ป่วยที่ได้รับยา Ticolpidine หรือClopidogrel ควรจะต้องหยุดยาก่อนผ่าตัด ดังนี้
Ticlopidine ต้องหยุดยาก่อน 10 -14 วัน
Clopidogrel ต้องหยุดยาก่อน 5-7 วัน
ที่ระยะเวลาต่างกันเพราะยาแต่ละตัวมี t1/2 ที่ต่างกัน โดย Ticlopidine มี pharmacokinetics
แบบ non-linear และมีการกำจัดยาแบบ dose-dependent คือ เมื่อมีการเพิ่มขนาดยา ก็จะเพิ่ม half life ของยา โดยพบว่า หากรับประทานยาขนาด 250 mg single dose ยาจะมี half life เท่ากับ 12.5 hr แต่ถ้ามีการให้ยา repeat dose 250 mg bid ก็จะทำให้ half life ของยาเพิ่มขึ้นเป็น 4-5 วัน และสำหรับ Clopidogrel จะมี half life~8 hr และยา Clopidogrel ก็มี pharmacokinetics แบบ linear และพบว่า half life ของยาไม่เปลี่ยนแปลงตามขนาดยาที่เพิ่มขึ้น นั่นคือแม้ว่าจะมีการเพิ่มขนาดยา half life ของยาก็แตกต่างกันเพียงเล็กน้อย ทำให้ในการหยุดยา Ticlopidine ก่อนผ่าตัดนั้น ต้องหยุดยา Ticlopidine นานกว่ายา Clopidogrel
Warfarin: mechanism of action
ยาจะไปยับยั้ง factor ที่เกี่ยวข้องในการสร้างวิตามิน K ได้แก่ factor 2,7,9,10 มีผลทำให้ขาดวิตามิน K จึงจัดยานี้ให้อยู่ในกลุ่ม anti-coagulant ซึ่งพบว่า ควรจะหยุดยา Warfarin ก่อนผ่าตัด เนื่องจากหากไม่หยุดยาอาจเสี่ยงต่อการเกิด bleeding ดังนั้นในการหยุดยา ควรจะหยุดยาอย่างน้อย 3-4 วันก่อนผ่าตัด หรือ ให้วัดค่า INR ให้มีค่า 1.5-2
การหยุดยากลุ่ม anti-platelet หรือ anti-coagulant นั้นมีความสำคัญในการลดความเสี่ยงที่จะเกิด bleeding ในผู้ป่วยที่จะผ่าตัด และระยะเวลาในการที่จะต้องหยุดยาก่อนการผ่าตัดของยาแต่ละตัวนั้นจะขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ยาสามารถออกฤทธิ์ได้หลังจากการรับประทานยาครั้งสุดท้าย ซึ่งจากข้อมูลข้างต้นพบว่ายา Aspirin, Ticlopidine, และ Clopidogrel จะยับยั้ง anti-platelet แบบ irreversible ดังนั้นระยะเวลาในการหยุดยากลุ่ม anti-platelet ก่อนการผ่าตัดนั้น โดยทั่วไปก็ควรจะหยุดยาอย่างน้อย 4-7 วัน(life span ของ platelet) ส่วนยาบางตัวต้องหยุดนานว่านั้น อาจเป็นเหตุผลในเรื่องการรอให้ยาถูกขจัดออกจากร่างกาย ซึ่งยาที่มี half life ยาวก็จะต้องรอนานกว่ายาที่มี hafe life สั้น ดังนั้นจึงจำเป็นต้องพิจารณา half life ของยาร่วมด้วย เพื่อให้แน่ใจว่า platelet function กลับมาทำงานได้ปกติ
เอกสารอ้างอิง
1. AHFS Drug Information. Maryland:American Society of Health-System Pharmacist Inc.;2006:1998,3717,3726
2. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook International. 13th ed. Ohio: Lexi-comp, Inc.;2006.
3. Goodman&Gilman
4. P. AMOROSON, S. MAK. Stop those antiplatlet drugs before surgery!. BJU INTERNATIONAL.London. 2003