Antifungal oral

ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน

แบ่งเป็น 4 กลุ่มคือ

1. Griseofulvin

2. Polyene: ได้แก่ Nystatin

3. Azole compounds: ได้แก่ Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole

4. Allylamine : Terbinafine

Griseofulvin

- ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสร้าง nucleic acid และการแบ่งตัวของเซลล์ในระยะ metaphase จัดเป็นยา fungistatic ได้ผลดีในการรักษาโรค เชื้อกลากเท่านั้น

- ยาจะถูกดูดซึมได้ดีโดยรับประทานร่วมกับอาหารที่มีไขมันสูงและควรใช้ micronized form ยาถูกทำลายที่ตับและขับออก

- ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ห้ามใช้ในคนที่เป็นโรคตับวาย และกลุ่ม porphyria

- ยาจะทำให้ระดับของ cyclosporin ยาคุมกำเนิด และ anticoagulant ลดลง ส่วนยา barbiturate จะลดการดูดซึมของยา griseofulvin

Polyene

ออกฤทธิ์เป็น fungistatic โดยจับกับ ergosterol ซึ่งเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของ cell membrane ของเชื้อรา

Nystatin เป็นยาที่ใช้ได้ผลเฉพาะกับเชื้อ Candida เท่านั้น ยาชนิดรับประทานจะไม่ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหาร จึงใช้รักษาได้เฉพาะการติดเชื้อ ในปากและทางเดินอาหารเท่านั้น

Azole compound

ออกฤทธิ์ fungistatic โดยไปหยุดยั้ง cytochrome p-450 demethylase ซึ่งใช้ในการสร้าง ergosterol ซึ่งเป็นส่วนประกอบของ cell membrane มีข้อดีคือ ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อราได้อย่างกว้างขวาง

1. Ketoconazole

- ควรรับประทานหลังอาหารทันทีเพราะต้องการภาวะที่เป็นกรดในกระเพาะเพื่อเพิ่มการดูดซึม ยาถูกทำลายที่ตับและขับออกทางน้ำดี และเข้าสู่ผิวหนังโดยขับออกทางเหงื่อ

- ผลข้างเคียง พบ idiosyncratic hepatotoxicity ทำให้เกิด fulminant hepatitis ได้ จึงควรให้ยาด้วยความระมัดระวัง และยังมีผลต่อการทำงานของ cytochrome p-450 enzymes ใน adrenal gland, ลูกอัณฑะ รังไข่ ไตและตับ มีผลต่อต่อมหมวกไต เกิดสูญเสียความรู้สึกทางเพศ, gynecomastia ซึ่งเป็น dose-related ไม่ควรใช้ในคนตั้งครรภ์ เพราะสามารถผ่าน placenta ได้ เกิด teratogenicity

Drug interaction:

- การดูดซึมของ ketoconazole จะลดลงถ้าให้รวมกับ antacid, H2blocker, anticholinergic, antispasmodic agent

- ถ้าให้ ketoconazoleร่วมด้วยจะทำให้ระดับยาเหล่านี้สูงขึ้นต้องให้ด้วยความระมัดระวังได้แก่ cyclosporin, chlordiazepoxide, insulin, warfarin และ sulfonylureas

- ระดับของ ketoconazole ในเลือดจะลดลงเนื่องจากถูก metabolized เร็วขึ้นถ้าให้ร่วมกับ rifampicin, phenytoin และ isoniazid

- ห้ามใช้ ketoconazole ร่วมกับยาเหล่านี้ ได้แก่

* ยาแก้แพ้ได้แก่terfenadineและastemizole ยาcisapride เพราะทำให้ระดับยาเหล่านี้สูงขึ้นเกิดcardiac arrythmiaทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

* ยาลดไขมันในเลือดได้แก่ lovastatin, simvastatin เพราะทำให้ระดับยาเหล่านี้สูงขึ้นอาจทำให้เกิด rhabdomyolysis ได้

* ยานอนหลับได้แก่ alpazolam, midazolam, triazolam เพราะทำให้ระดับยาเหล่านี้สูงขึ้นทำให้เกิด prolong sedation อาจเกิดอันตรายได้

2. Itraconazole

- ยาถูกทำลายโดยตับและขับออกทางผิวหนังทางต่อมไขมัน ออกฤทธิ์คล้าย ketoconazole และไม่ควรให้ในคนตั้งครรภ์

- Drug interaction คล้าย ketoconazole แต่น้อยกว่าเนื่องจากยารบกวนการทำงานของเอนไซม์ cytochrome p-450 ของมนุษย์น้อยกว่า

3. Fluconazole

- ดูดซึมได้ดี มีฤทธิ์ hydrophilic สามารถละลายน้ำได้ดี จึงพบระดับยาใน tissue fluid ได้สูงเท่ากับในพลาสมา ระดับยาใน CSF จะเท่ากับ 50-90% ของในเลือด

- ยาถูกขับถ่ายเป็น unchanged form ในปัสสาวะ จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วย โรคไต

- ยาเข้าสู่ผิวหนัง โดยขับออกทางเหงื่อ

- Drug interaction คล้ายที่พบใน ketoconazole พบได้น้อย ยกเว้นในกรณีที่ให้ยาในขนาดสูง (> 400 mg/d)

Allylamine

- ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง squalene epoxidase ทำให้มีการคั่งของ squalene ซึ่งเป็นพิษต่อเซลล์เชื้อรา ทำให้เซลล์ตาย จึงมีฤทธิ์เป็น fungicidal

- การดูดซึมของยาไม่ขึ้นกับสภาวะความเป็นกรดด่างในกระเพาะอาหาร ยามีสภาวะเป็น lipophilic จึงสะสมได้ดีในไขมันเข้าสู่ผิวหนังโดยถูกขับออกทางต่อมไขมัน ยาจะถูกทำลายที่ตับ และขับออกทางไต

- ผลข้างเคียงพบได้น้อย ได้แก่ การระคายเคือง ของทางเดินอาหาร ใช้ได้ผลดีมากต่อเชื้อกลาก แต่ไม่นิยมใช้เป็นยาตัวแรกเนื่องจากราคาแพง

สำหรับรักษา Dermatophytosis กลาก

Onychomychosis

เล็บมือ

-Itraconazole 200 mg 1*1 od * 3 เดือน

หรือ pulse therapy

Itraconazole 200 mg 1*2 od/7วัน ต่อเดือน * 2 เดือน หรือ

-Griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัม/วัน นาน 4 - 6 เดือน

เล็บเท้า

-Itraconazole 200 mg 1*1 od * 3 เดือน

หรือ pulse therapy

Itraconazole 200 mg 1*2 od/7วัน ต่อเดือน * 2 เดือน หรือ

-Griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัม/วัน นาน 8-12 เดือน

https://sites.google.com/site/medicnote/dermatology/dermatophytosis

https://sites.google.com/site/medicnote/dermatology/onychomycosis