Anticholinergic Agent

ยากลุ่มที่ยับยั้งการทำงาน Acetylcholine ไม่ให้จับกับ ตัวรับที่เซลล์ประสาทปลายทาง
ยับยั้งการส่งสัญญาณประสาทของ Parasympathetic nervous system
ทำให้ ลดการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อกลุ่มนี้ การย่อยอาหาร การสร้างเมือก ลดการบีบตัวกระเพาะปัสสาวะ ลดเหงื่อ ปากแห้ง เป็นต้น
ทำให้ทำงานคล้ายกับ sympathetic system

UROLOGY
Diutropan® เป็นชื่อการค้าของยา oxybutynin chloride
Detrusitol® เป็นชื่อการค้าของยา tolterodine
Spasmo-lyt® เป็นชื่อการค้าของยา trospium chloride

ยาทั้งสามชนิดจัดอยู่ในกลุ่ม Anticholinergic agent
ซึ่งออกฤทธิ์ปิดกั้นหรือยับยั้งฤทธิ์ของสารสื่อประสาท acetylcholine
ที่ muscarinic (M) receptor ชนิด M3 บริเวณ detrusor muscle
(เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบที่เรียงตัวสลับกันไปมาบริเวณกระเพาะปัสสาวะ
มีหน้าที่ขยายตัวออกเพื่อเก็บกักน้ำปัสสาวะ และ หดตัวเข้าเพื่อขับปัสสาวะออก
ส่งผลให้ลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะมีขนาดโตสามารถเก็บกักปัสสาวะได้มากขึ้น)

ข้อบ่งใช้ :

รักษาอาการที่เกิดเนื่องจากการมีภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน (overactive bladder) เช่น
- urgencyความรู้สึกปวดอยากปัสสาวะอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันจนต้องรีบไปปัสสาวะเร่งด่วน
- urinary incontinence กลั้นปัสสาวะไม่ได้หรือปัสสาวะเล็ดราด และ
- frequencyปัสสาวะบ่อย

รูปแบบยา ขนาดยาที่ใช้ และการปรับขนาดยาในผู้ที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่อง :

Oxybutynin chloride ในรูปแบบออกฤทธิ์นาน (extended release, ER) เริ่มต้นใช้ขนาด 5-10 mg วันละ 1 ครั้ง สามารถปรับขนาดยาเพิ่มขึ้น 5 mg ทุก 1-2 สัปดาห์ ขนาดสูงสุดวันละ 30 mg ในรูปแบบออกฤทธิ์ทันที (immediate release, IR) เริ่มต้นใช้ขนาด 5 mg แบ่งรับประทาน 2-3 ครั้งต่อวัน สามารถปรับขนาดยาเพิ่มขึ้น 5 mg ทุก 1-2 สัปดาห์ ในผู้ที่มีภาวะโรคที่เกิดจากความเสื่อมของระบบประสาทร่วมด้วยให้เริ่มขนาดยาที่ 2.5 mg แบ่งรับประทาน 2-3 ครั้งต่อวัน ขนาดสูงสุด 5 mg วันละ 4 ครั้ง ไม่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่อง เนื่องจากมีปริมาณยาที่ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับและขับออกทางไตน้อยมาก (<0.1%)[4]

Tolterodine ในรูปแบบออกฤทธิ์นาน ขนาด 4 mg รับประทาน วันละ 1 ครั้ง และรูปแบบออกฤทธิ์ทันที ขนาด 2 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่อง เนื่องจากยาถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับได้เป็นสารที่ยังคงมีฤทธิ์และขับออกทางไตเป็นหลัก (77%) ควรพิจารณาปรับขนาดยาลงครึ่งหนึ่งหากรับประทานร่วมกับยาที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ CYP3A4 เช่น ketoconazole clarithromycin ritonavir เป็นต้น[4]

Trospium chloride ในรูปแบบออกฤทธิ์นาน ขนาด 60 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ตอนเช้า ในรูปแบบออกฤทธิ์ทันที ขนาด 20 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง ในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง (CrCl<30 mL/min) ต้องปรับขนาดยาในรูปแบบออกฤทธิ์ทันทีเป็น 20 mg รับประทานวันละครั้งและหลีกเลี่ยงการใช้ยาในรูปแบบออกฤทธิ์นาน[4] เนื่องจากยาถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับน้อยมาก (10%) และยาส่วนใหญ่ถูกขับออกทางไต[5]

อาการไม่พึงประสงค์ :

รายงานอาการไม่พึงประสงค์ที่พบในยาทั้งสามชนิดมักเกิดจากฤทธิ์ anticholinergic ของยาจากการต้านการออกฤทธิ์ของ acetylcholine ต่อ
M3 receptor บริเวณกล้ามเนื้อเรียบบริเวณทางเดินอาหาร ต่อมน้ำลาย และกล้ามเนื้อม่านตา
ก่อให้เกิดอาการข้างเคียง ท้องผูก ปวดท้อง ท้องอืด ปากแห้ง ตาพร่ามัวหรือมีการมองเห็นผิดปกติ เป็นต้น
รวมทั้งอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบประสาทส่วนกลางในกลุ่มยาที่สามารถแพร่ผ่านเข้าสมองส่วนกลางได้ เช่น มึนงง ง่วงซึม ปวดศีรษะ เป็นต้น

แต่เนื่องจาก trospium เป็นยากลุ่มใหม่
ที่มีความจำเพาะต่อกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะมากกว่ายาตัวอื่น และไม่สามารถแพร่ผ่านเข้าสู่สมองส่วนกลางได้
ในขณะที่ tolterodine และ oxybutynin สามารถแพร่ผ่านเข้าสู่สมองส่วนกลางได้
trospium จึงมีรายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากฤทธิ์ anticholinergic และอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบประสาทน้อยกว่า oxybutynin และ tolterodine

ข้อห้ามใช้และข้อควรระมัดระวัง :

• ภาวะอุดตันของทางเดินปัสสาวะหรือต้อหินมุมปิดที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด

• สามารถลดการเคลื่อนไหวในทางเดินอาหารจึงควรระมัดระวังการใช้ในผู้ที่มีอาการท้องผูก หรือมีแผลในทางเดินอาหาร

• รวมทั้งหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ที่มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง เช่น myasthenia gravis

• นอกจากนี้ tolterodine ยังมีรายงานการเกิด QT prolong จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ที่มีประวัติการเกิด QT prolong หรือมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

ประสิทธิภาพในการรักษา :

ยาทั้งสามชนิดยังไม่มีข้อมูลการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพการรักษาโดยตรง จากการสืบค้นข้อมูล พบว่า

: ความสามารถในการลดจำนวนการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
oxybutynin มีประสิทธิภาพดีกว่า tolterodine

: ความสามารถในการลดความถี่การถ่ายปัสสาวะ
Trospium มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ tolterodine หรือ oxybutynin
แต่ tolterodine มีประสิทธิภาพดีว่า oxybutynin
อย่างไรก็ตามจากความเห็นจากแพทย์ที่มีประสบการณ์การใช้ยาจากหลายสถาบันระบุให้ความเห็นว่า trospium มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ oxybutynin หรือ tolterdine ในการรักษาภาวะ overactive baldder

ราคายา
Oxybutynin ในรูปแบบ film coated tablets 5 mg ราคา 24 บาท/เม็ด ในรูปแบบออกฤทธิ์นาน 5 mg ราคา 195 บาท/เม็ด
Tolterodine ในรูปแบบ film coated tablets 20 mg ราคา 103 บาท/เม็ด ในรูปแบบออกฤทธิ์นาน 2 mg ราคา 250 บาท/แคปซูล
Trospium chloride ในรูปแบบ film coated tablets 20 mg ราคา 89 บาท/เม็ด ในรูปแบบออกฤทธิ์นาน 60 mg ราคา 210 บาท/เม็ด

ดังนั้นการเลือกใช้ยาทั้งสามชนิดควรพิจารณาถึง ภาวะการทำงานของตับและไตของผู้ป่วย
ข้อห้ามใช้ของยา การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาหรือความสามารถในการทนยา (tolerability) ของผู้ป่วย
การใช้ยาอื่นร่วมของผู้ป่วย
รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการรักษา เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุดในการรักษาและผู้ป่วยมีความร่วมมือในการใช้ยา

Ref.
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/webboard/wball.php?idqa=74