Warfarin in pregnancy
Warfarin ความเสี่ยงแน่นอนในช่วงครรภ์ 6-12 สัปดาห์
Key Points for Practice
Scenario 1: วางแผนการตั้งครรภ์
–.ใช้ heparins สำหรับ 1st trimester
– ให้เริ่มใช้ warfarin ได้หลังจากตั้งครรภ์ 12 สัปดาห์ไปแล้ว
– หยุด warfarin 3 wks ก่อนวางแผนคลอดให้เริ่ม heparin แทน
– off heparin ก่อนผ่าตัดหรือคลอด
Scenario 2: ตั้งครรภ์โดยไม่ได้วางแผน
– พบที่ ครรภ์ที่ 6- 12 wks,ให้หยุด warfarin แล้วเริ่ม start heparins
– พบที่ ครรภ์หลัง 12 สัปดาห์ ไปแล้วให้ปรึกษากับผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสียง
Option 1: continue to take warfarin until close to delivery
Option 2: legal abortion
Warfarin Exposure in Utero
Small molecule (MW: 308 dalton) ขนาดโมเลกุลเล็ก
จึงสามารถผ่าน placenta และ ส่งผลกระทบต่อเด็กในครรภ์ได้
The fetus
Predisposing factors ปัจจัยเสี่ยง
– Vitamin K เข้าผ่าน placenta ได้ยากมาก
– ลำไส้ fetus ยังไม่มี bacteria ที่สร้าง vitamin K ได้
– พัฒนาการตับยังไม่สมบูรณ์ดีพอ
Effect of Warfarin on Fetus
Embryopathy (congenital malformation)
Central nervous system defects
Spontaneous abortion
Stillbirth
Prematurity
Hemorrhage
Embryopathy
(Fetal Warfarin Syndrome)*****
Typical characteristics
1. nasal cartilage hypoplasia
2. stippling of epiphyses
3. limb hypoplasia
Warfarin is teratogenic.
ส่งผลต่อ fetus ทำให้เกิดลักษณะดังนี้
frontal bossing, midface hypoplasia,
saddle nose,
cardiac defects,
short stature, blindness and mental retardation.
Warfarin should be avoided during the first trimester.
It should also be avoided around the time of delivery.
Complications
– Neonatal respiratory distress
– Severe rhizomelic dwarfing
– Dystropic nails
– Shortened fingers
– Developmental retardation
– Seizures
– Scoliosis
– Deafness
Definite risk during 6- 12 weeks of gestation.
True incidence is controversial
– Older studies: 10- 30%
– Newer studies: < 10%
Effect of Warfarin on Fetus
Fetal wastage
Bleeding in fetus
CNS abnormalities ??
– Dorsal midline dysplasia
Agenesis of corpus callosum
Dandy- Walker malformation
Midline cerebellar atrophy
– Ventral- midline dysplasia optic atrophy
Agenesis of corpus callosum
Dandy- Walker malformation
Key Point for Practice
Female patients at child- bearing age must be educated on the risk of warfarin embryopathy.
Effective contraception must be established during warfarin therapy.
Unintended conception while using warfarin must be avoided.
– Key period: 6 – 12 weeks
Alternative Anticoagulants for Pregnant Women
UFH and LMWH do not cross the placenta.
However, they can cause maternal hemorrhage, thrombocytopenia and osteoporosis.
– Less osteoporosis with LMWH
Pregnancy category: C
Key Points for Practice
Scenario 1: planned pregnancy
–.ใช้ heparins สำหรับ 1st trimester
– Start warfarin after 12 wks of gestation
– Stop warfarin 3 wks prior to planned
delivery then resume heparin
– D/C heparin prior to surgery/delivery
Scenario 2: unplanned pregnancy
– If still within 6- 12 wks, stop warfarin then start heparins
– If already passed 1st trimester, discuss with patients about risks
Option 1: continue to take warfarin until close to delivery
Option 2: legal abortion