DM oral hypoglycemic dose
สรุป การใช้ยา และ ขนาด โดยย่อ
ยาเบาหวาน ชนิดรับประทาน(แบบกิน) ยากินเบาหวาน ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด ยาเบาหวาน
เป้าหมาย FBS 70-130 mg%, HA1c<7%, LDL<100mg%,TG<200mg%
เป้า แนะนำที่ HbA1C <6.5-7% หากทำได้ควร <6% โดยไม่ทำให้เกิดน้ำตาลต่ำที่เป็นอันตราย
***การใช้ยาไม่จำเป็นต้องให้ยาในระดับสูงสุด แล้วค่อยเริ่มตัวใหม่
***สามารถให้ตัวใหม่ควบได้เลย จะทำให้คุมน้ำตาลได้ดีกว่า และลดผลข้างเคียงจากระดับยาที่สูง
เริ่มด้วย metformin เป็น 1st drug ถ้าไม่มีข้อห้าม
เริ่มยาทีละตัว 3-6 เดือน จนเด็มที่แล้วไม่ได้ตามเป้าเพิ่มอีก 1 ตัว
ยาชนิดที่ 2 ที่ให้ไช้คือ glucagon like peptide-1(GLP-1) หริอ กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน
แบ่ง 3 กลุ่ม
1.Insulin secretagogue เพิ่มการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อน
1.1 Sulfonylurea gr. จับเบต้าเซลล์กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อน :
Chlorpropamide 250-500mg/d –T1/2 24-48 hr
Glibenclamide(daonil®5mg) Sig 1-3*1, 2-0-2 ac
Glipizide(minidiab®5mg) Sig 1-0,2-0,2-1,2-2 ac
Gliclazide(diamicron®80mg) Sig 0.5-3*1, 2-0-2 ac
ข้อควรใช้
ลด HA1C 1.5-2% อาจใช้เป็นยาแรกใน T2DM ที่ไม่อ้วน
ข้อระวัง
Chlorpropamide และGlibenclamide ชอบทำให้น้ำตาลต่ำ เลี่ยงใช้ในผู้สูงอายุ ไตบกพร่อง
Chlorpropamide ทำให้ Na ต่ำได้ กระตุ้นการหลั่ง ADH
การใช้ยาในระดับครึ่งหนึ่งของระดับสูงสุด มักได้ผลไกล้เคียงกับการให้ที่ระดับสุงสุด
ใช้ใน type 1 ไม่ได้ผลเนื่องจากตับอ่อนไม่มีอินซูลินให้ปล่อยออกมา
1.2 Non-sulfonylurea จับกับเบต้าเซลล์กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนแต่จับคนละที่กับกลุ่มแรก :
Repaglinide
2.Insulin sensitizer ลดการดื้อต่ออินซูลิน
2.1 Biguanide gr. มีตัวเดียว ยับยั้งการสร้างกลูโคสจากตับ ระดับน้ำตาลอดอาหารลดและช่วยให้อินซูลินออกฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อดีขึ้น
Metformin(glucophage®)500mg
Sig 1*1-2*3pc ใช้เกินนี้ไม่ได้ผลเพิ่มขึ้น
STD พยายามให้แค่ 2*2pc ก็พอ 4-5 เม็ดพอ
ข้อน่าใช้
เป็นยาแนะนำให้ใช้เป็นชนิดแรกในการรักษาเบาหวาน
ลด HA1C ได้พอกับ sulfonylurea แต่ต่างที่ไม่ทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากยาไม่กระตุ้นอินซูลิน
ไม่ทำให้น้ำหนักเพิ่ม เหมือนยากลุ่ม sulfonylurea
ลดภาวะ MI และลดการเสียชีวิตใน T2DM ได้ ลดระดับ TG ได้ด้วย
ผลข้างเคียง
คลื่นไส้ ท้องเสีย เบื่ออาหาร ลิ้นไม่รู้รส จะดีขึ้นเมื่อใช้ยา 2-3 สัปดาห์
Lactic acidosis ในผู่ป่วยไตบกพร่องต้องระวัง เนื่องจากยาขับทางไตอย่างเดียว หาก Cr >1.4mg/dl งดให้
และไม่ควรใช้ในผู้ป่วยตับไม่ดีและหัวใจล้มเหลว จะเสี่ยงต่อ lactic acidosis
ให้หยุดใช้ยาก่อนให้ radiocontrast agent 48 ชั่วโมง เนื่องจากสารเหล่านี้ทำให้ไตบกพร่องชั่วคราว
2.2 Thiazolidinediones gr. :
กระตุ้น peroxisome proliferator activated receptor gamma ที่เซลล์ไขมันเป็นหลัก มีผลลดการดื้อต่ออินซูลิน
ทำให้อินซูลินออกฤทธิ์ดีขึ้นที่กล้ามเนื้อและไขมัน ทำให้การสลายไขมันลดลง
Troglitazone200mg
Sig 1-3*1pc
Rosiglitazone(Avandia)
Pioglitazone(Utmos30) 15-45 mg od ac หรือ pc ก็ได้ เกิด hypoglycemia น้อยกว่า avandia
ข้อดี การใช้ยาเดี่ยวจะสามารถชะลอระยะเวลาที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้และต้องใช้ยาชนิดที่สอง ได้นานกว่ายาอื่นๆ
รายงานช่วยลดไขมันสะสมในตับ
ใช้ร่วมกับ กลุ่มอื่นได้
ผลข้างเคียง
1.น้ำหนักเพิ่ม บวม โดยเฉพาะการใช้ร่วมกับ insulin อาจเกิดภาวะหัวใจวายได้
ในบางราย Hb ลดลง
ไม่แนะนำให้เป็นยาชนิดแรก เนื่องจากมีผลข้างเคียง
คือ เกิด Na retension ได้สูง ทำให้น้ำหนักตัวขึ้นเร็วมาก ต้องระวังมาก
2.ความเสี่ยงต่อมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ
พบว่า Pioglitazone(Actos, Utmos etc.) มีหลักฐานเชิงประจักษ์ระบุอัตราการเกิดมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เพิ่มขึ้น 40% เมื่อใช้ยามากกวว่า 2 ปีขึ้นไป FDA ได้ระบุคำเตือนนี้ตั้งแต่ปี 2554
คำเตือนจาก อย.ไทย 1/2555 9/3/2555
1.CHF รุนแรง NYHA 3-4 ทำให้บวม หัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้น
2.หากใช้ร่วมกับ NSAIDs Coxib หรือ อิินซูลินเพิ่มความเสี่ยงต่อ CHF บวมน้ำ
3.ความเสี่ยงต่อมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ
4.หากมีอาการปัสสวะเป็นเลือด กลั้นไม่อยู่ ปวดตลอดเวลา ปวดหลัง ปวดท้อง ปรึกษาแพทย์
3.Alpha-glucosidase inhibitor : ต่างจากตัวอื่นๆ คือ ลดการดูดซึมน้ำตาลในทางเดินอาหาร
ที่ผนังลำไส้ยับยั้งเอนไซม์ที่ใช้ย่อยสลายน้ำตาลโมเลกุลใหญ่ให้เล็กลง ทำให้น้ำตาลดูดซึมช้าลง
Acarbose(Glucobay50,100mg) Sig 0.5-1t*3 wm พร้อมอาหารคำแรก
Voglibose 0.6-0.9mg/d-T1/2 12hr
ข้อควรใช้
มีผลลดน้ำตาลหลังอาหารเป็นส่วนใหญ่
ใช้ร่วมกับ กลุ่มอื่นได้
ผลข้างเคียง
ท้องอืด แน่นท้อง ถ่ายเหลว ปวดท้อง ผายลมบ่อย
ข้อระวัง Cr>2mg/dl ห้ามใช้ ผู้ที่มีปัญหาทางเดินอาหารอุดตันอักเสบไม่ควรใช้
4.DPP IV inhibitor (DPP:dipeptidyl peptidase) ยับยั้งเอนไซน์ที่ใช้ทำลาย glucagon-like peptide, glucose-dependent insulinotropic polypeptide ที่หลั่งจากลำไส้ ทั้งสองตัวมีผลกระตุ้นเบต้าเซลล์ให้หลั่งอินซูลินออกมาตอนกินอาหาร
Sitagliptin(januvia®) 100 mg od T1/2 8-14hr
Vildagliptin(Galvus) 50mg
Vildagliptin/Metfomin(Galvus Met ) 50/1000 mg 1t bid pc
ใช้เป็นยาเดี่ยวหรือร่วมกับยากินอื่น
แนวทางการเลือกใช้ยากินเบาหวาน
1.เริ่มด้วย metformin
2.คนสูงอายุเลี่ยงที่ออกฤทธิ์ยาว chlorpropamide, glibenclamide
อายุมากกว่า 80 ปี เลี่ยงยา metformin เสี่ยงต่อ lactic acidosis
3.โรคไต เลือกยาที่มีฤทธิ์สั้น glipizide หรือ repaglinide หรือ ยาที่ไม่ขับทางไตเป็นหลัก repaglinide , thiazolidinediones
แต่ถ้า Cr clearance <15-20mg/dl ควรให้ยาฉีดแทน
4.CHF ห้ามใช้ thaiazolidinediones
5.ระดับน้ำตาลหลังอาหารสูง เลือกใช้ alpha-glucosidase inh., repaglinide, DPP-4inh.
6.เสี่ยง lactic acidosis(CHF, hypotension, infection) ห้ามใช้ metformin
ผลของยาที่กระทบต่อการรับประทานยา