Maladie asthmatique

Les référentiels sur le net

- HAS (avril 2013)

- Reco de l'ANAES en 2004 (bien faite, peu de modifications depuis)

- Reco de la SPLF de 2007 sur asthme et allergie

(rôle de l'allergie ds l'asthme, qd et comment faire enquêt allergo, asthme: FDR d'anaphylaxie ?, place de l'examen clinique chez l'asthmatique allergique, ttt spécifiques de l'asthme allergique, interactions avec environnement professionnel)

- Asthme chez l'eft: SP²A (Société Pédiatrique de Pneumo et d'Allergo)

- Publications de Prescrire :

- actualisation 2015

- les médic sur le marché en 2016

- Sophia _ Asthme:

- exemple de Plan d'Action Personnalisé Ecrit

Ma fiche récap

- Infl° chro => remodelage bronchique

- 9 formes cliniques au moins (Asthme allergique atopique +++, asthme professionnel, asthme du nrs, TEA, asthme d'effort, sd de Widal, ...)

- FDR (favo et/ou décl) chez l'ad: "O POLICIERE"

Origine (atcd fam, atopie), Profession, Obésité, Lieu de vie (urb/rural, habitat), Iatrogénie (AINS, aspirine, BB-), Cigarette, Infect° (ORL, sinusite chro), Entourage (animaux), RGO, Effort physique.

- Chez l'eft: "TIRAGE"

Tabagisme passif, Infec° virale, RGO, Allergies (respi, alimtR), Gîte insalubre, Exercice

Bilan paracli initial:

EFR

bilan allergo pour l'étiologie

pr diag diff: RTx F+P (CE ? tumeur?...) +/- test de la sueur chez eft à discuter

Focus sur les EFR ds l'asthme:

- courbe débit-volume d'aspect concave (en "colline" au lieu d'un pic) par diminu° de ts les débits, amélioré par les bronchodilatateurs

- Spirométrie: TVO avec rap de Tiffeneau VEMS/CVF < 70 %

- Test de réversibilité :

significative ssi VEMS augmente d'au moins 12 % et au moins de 200 ml par rap aux valeurs initiales

complète ssi normalisation du VEMS et du rap de Tiff

- éventuellement étude des volumes respi et de la DLCO: normaux ds l'asthme

- rech d'une Hyper Réactivité Bronchique (HRB) (CI ds BPCO et si obstruction nasale):

100 % des asthmatiques ont une HRB mais HRB n'est pas Sp de l'asthme

Sévérité de la maladie (critères GINA): 4 stades (en pratique: peu d'importance en cs° de még gé)

• 1. stade INTERMITTENT: SF diurnes < 1x/sem, nocturnes < 3x/mois, DEP > 80 %

  2. stade PERMANENT LEGER: SF diurnes > 1x/sem, > 2x/mois, DEP > 80%

  3. stade PERMANENT modéré: SF diurnes quotidiens, SF noct > 1x/sem, DEP entre 60 et 80%

  4. stade PERMANENT sévère: SF diurnes permanents, SF noct fréq, DEP < 60%

Les stades st évalués sur une période longue (6 mois à 1 an de suivi)

PEC au lg cours basée sur évalua° du contrôle de l'asthme selon les critères de contrôle GINA (2007) sur une période de 1 semaine à 3 mois :

Questionnaire dispo sur le net (questionnaire "ACT")

"+/- Vraiment VASEUSE"

Variat° nycthémérale du DEP < 15 % (mieux le soir que le matin)

VEMS ou DEP > 85 % de la meilleure valeur personnelle

Absentéisme professionnel ou scolaire = aucun

SF diurnes < 4 jours/sem

Ex physique non limités

Utilisa° des BDCA < 4 doses/sem

SF nocturnes < 1 nuit/sem

Exacerba° légères (gérables par le patient par augmenta° utilisa° BDCA) et peu fréq

3 niveaux de contrôle

1. INACCEPTABLE: 1 ou pls critères ne st pas satisfaits

2. ACCEPTABLE: ts les critères st satisfaits

3. OPTIMAL: patient asympto

PEC thérap au long cours:

5 éléments "FECES" = Fond - Educa° - Crise - Evict° allergène - Suivi

• 1. Fond (ttt):

     • 5 classes thérap (cf tableau de Prescrire 2016) :

       • CSI +++ (Bécotide, Flixotide, Qvar, Miflasone...)

       • bêta2mim longue durée d'ac° (associées aux CSI)

       • Anti-leucotriènes (montélukast)

       • anti-Ig E (Xolair*) ds les cas extrêmes

       • voire, chez les sujets âgés... théophylline (à éviter !)

     • 5 paliers thérap pr adapter ttt au contrôle de la maladie:

       • contrôle inacceptable = "step up"; contrôle acceptable ou optimal = "step down"

       • modifier le ttt par palier de 3 mois

       • palier 1 = BDCA (salbutamol (VENTOLINE, VENTILASTIN), terbutaline (BRICANYL))

       • palier 2 = BDCA + CSI faible dose

       • palier 3 = palier 2 + BDLA associés OU montélukast

       • palier 4= palier 2 + BDLA associés ET montélukast

       • palier 5 = palier 4 + CTC per os (voire anti Ig E)

  2. Educa°:

     • à la fois du patient et de son entourage, travail multidisciplinaire

     • moyen mnémo = 4CARE U:

       • Comprendre la maladie (crises et maladie chro)

       • Connaître les FDR

       • Critères de gravité si crise

       • Caract potentiellement mortel d'une crise

       • AUTOSURVEILLANCE (DEP) et suivi régulier

       • Recce des signes d'exacerba° (augmenta° conso BD) et d'une crise grave

       • Utilisa° correcte des dispositifs thérap: pland 'ac° détaillé écrit (gestion des crises, différencier ttt de fond et ttt de crise, ...)

  3. Crise (ttt): cf fiche

  4. Evict° allergène et autres FDR, vaccina° antigrippale saisonnière +/- antipneumococcique

  5. Suivi: régulier par le MT, annuel (voire pluriannuel) par pneumo avec EFR

NPO PEC sociale:

- asthme = ALD

- si asthme professionnel: MPI, arrêt de travail initial, bilan allergo, adaptation du poste +/- reclassemt pro