Fiche info° (GEMVI 2017) à donner à la patiente avant prescription : info° sur bénéfices et risques = 6 pages => envoyer via Doctolib si possible
< arrêt définitif du fctnmt ovarien = carence oestrogénique totale constante
Diag CLINIQUE +++ par la triade: aménoR secondaire > 12 mois, âge compatible (45-55 ans, cf atcd fam) +/- sd climatérique (incstt et variable)
Sd climatérique (5): Bouffées de chaleur (BdCh), sueurs nocturnes / Tbles de l'humeur / Tbles sexuels (sécheresse vag, diminu° libido) / Arthralgies / Prise de poids
C° de la ménopause = "G U 3P O C"
Gynéco: atrophie vulvovag et ut, sécheresse et dyspareunies, modif de la flore vag => risque infec°
UrinR: démasquage incont U +/- prolapsus, sensibilité aux IU
Peau: amincissement et diminu° élasticité
Pilosité: diminu° pilosité estroG (axilR, pubis, chevx), augmenta° pilosité androG (lèvre sup, joues)
Poids: en augmenta° et redistribu° androïde
Ostéoporose
Cardio-vasc: athérosclérose (IdM)
Test diagnostique si besoin: aux progestatifs 10 j puis stop, "MP" ssi pas de règles à l'arrêt
Intérêts dosage hormonal (que FSH et estradiol):
1- pr aider au diag:
1) femme < 45 ans avec SF suspects
2) femme "privée de règles" ayant des BdCh (hystérectomie, contracep° prog -DIU ou orale-)
3) femme > 50 ans encore sous COP ... après arrêt de 7j de la pilule dosage hormonaux pr savoir si indica° à poursuivre contracep° (locale) - si FSH élevée et > 50 ans = contraception orale n'est plus indiquée (!! poursuivre contraception si moins de 50 ans même si FSH élevée +++)
MP "PROBABLE" si FSH > 50 et estradiolémie effondrée < 30
2- pr guider le choix du ttt des BdCh:
si en faveur MP => THM,
si estradiolémie non effondrée = temporiser ou "ttt de freinage"/macroprogestatif
Indica° du THM: ssi sd climatérique gênant (et en plus si FDR fracture ostéoporotique)
+++ après info° patiente bénéfices (sd climatérique, ostéoporose) /risques (K, CV, TE)
1- risque K sein : existe mais:
1/ risque négligeable si ttt < 5 ans (étude WHI américaine : 8 cas pr 10.000 femmes / an)
2/ risque diminue rapidement après arrêt du ttt
2/ne semble pas augmenté avec prog naturelle et faible avec dydrogestérone (DUPHASTON)
2- risque TE veineux: peu augmenté avec estrogènes par voie per-cut et avec prog naturelle
3- Risque d'AVC: non majoré si faible dose d'estradiol et utilisa° voie percutanée
4- Risque coronarien : risque débattu, protecteur cardiaque avant 60 ans
5- Le THM améliore le profil lipidique (augmente le HDL) (en plus d'être efficace sur les BdCh ds 90% des cas, diminuer les troubles génito-urinaires, améliorer la qualité de vie et diminuer la résorption osseuse post-ménopausique)
CI au THM (4)
- atcd de K hormonodpdt ou de K ovarien
- atcd TE art ou veineux
- RCV élevé
- IHC sévère
=> Bilan cli et paracli (mammo (+ FCU) + gly, EAL)
Modalités du THM:
estrogènes percutanés +++ (plutôt que per os, pour diminuer le risque TE)
+ progestatifs (pr diminuer risque K ovarien // sauf si hystérectomie !)
soit en séquentiel (progestatif 10 j/mois), soit en combiné (progestatif à chaque prise d'estrogène)
ex: ESTREVA gel + DUPHASTON
ou CLIMASTON per os (estradiol + dydrogestérone)
/!\ durée la plus courte possible (maximum 5 ans sauf si MP précoce, ARRETER APRES 60 ANS),
réévaluation annuelle
Surveillance rapprochée : M3, M6 puis 1x/an:
- dosage (sur/sous dosée ?)
BdCh = sous-dosage en estrogènes (ne pas dépasser 2 mg per os ou 1,5 mg/j en gel ou 50 µg en patch)
ou autre facteur de BdCh (stress ?)
MASTODYNIE = surdosage en estrogènes
REGLES ABONDANTES : vérifier pas de pb endomètre,
diminuer ESTROGENES, allonger durée de séquence en prog si ttt séquentiel
- tolérance: gynéco (seins +++), clinique + mammo 1x/an (TOUS LES 2 ANS désormais)
TE: cli
CV: cli + (gly + EAL) à M3, M6 et 1x/an
3 méca:
- diminu° capital folliculR => éléva° FSH (et plus tardivemt de LH)
- insuf lutéale (corps jaune) => hyper-estroG relative donc méno/métroR, majoration sd prémenstruel
- diminu° progressive des oestro => cycles irrég +/- longs
But du ttt = compenser l'hyperestroG relative
=> DIU à la progestérone
=> ou FREINAGE par un MACRO-progestatifs (= antigonadotrope) entre J15-J25 (per os)
LUTERAN* 10 mg/j, ou LUTENYL*3,75 ou 5 mg/j, ou SURGESTONE* 0,50 mg/j
** attention au risque de méningiome : PREVENIR LA PATIENTE **
durée de ttt de freinage: env 1 an, mais varia° interindividuelles +++
puis relais par ttt classique de MP qd celle-ci est établie
Si BdCh: administrer un estrogène par voie orale (1-2 mg/j) ou percutanée (gel ou patchs)
à la dose minimale efficace pour faire disparaitre les BdCh
en même temps que le progestatif ou les 10 derniers jours du cycle
Schéma modif sécrétion hormonale à la ménopause
Position de la HAS sur le THM ( juillet 2014),
Cf VidalRecos (intéressant car notamment liste de toutes les spécialités sur le marché)
THM et risques de cancers (INCA février 2015)