Réf sur le net:
- AFSSAPS 2009 : P° et Ttt de la MTEV en médecine
- TVP d'un MI. Premiers choix Prescrire, actualisation Août 2016
Ma fiche
ETIO: multiples ! s'aider de la triade de Virchow = FDR TE
STASE veineuse
- alitement, grossesse
- para, tétraplégie
- insuf veineuse chro
- obésité, ...
HYPERCOAG
par augmenta° agréga° ou diminu° fact fibrinolytiques:
- grossesse et post-partum
- POP, THS, EPO,
- Thrombophilie cong ou acquise (SAPL, déf en prot C ou S, muta° fact V de Leiden, ...)
- Sd néphrotique,
...
LES° PARIETALE
- Trauma
- chir ++++
- atcd de TVP
....
En l'abs de fact décl on parle de "TVP ambulatoire" (opposé = "TVP symptomatique")
E° et C°
- Au mieux = régression spontanée du thrombus
- C° (4): en aigu (2): EXTENSION, MIGRATION d'emboles (ds 50% des cas): EP à rech syst !
MALADIE POST-PHLEBITIQUE ds les 2 ans
RECIDIVE
CLINIQUE: permet de suspecter le diag
parfois asympto (!) +/- dlr et/ou œdème d'un MI, aspécifique +++,
Importance des SF fct° de la topographie thrombotique et de l'occlusion (partielle ou totale)
Au maxi (SdG):
- tableau de phlegmatia alba dolens (thrombose fémoro-iliaque) = tt 1 MI oedématié
- tableau de phlegmatia coerulea dolens < compression art fémorale par l'œdème = MI cyanosé et oedématié = urgence thérapeutique +++
SCORE DE PROBA DIAG = score clinique de Wells
PARACLINIQUE :
1- D-Dimères (pdt de dégrada° fibrine)
pb = faible VPP en part chez >80 ans, grossesse, K, infl°, infec°, ...
en revanche VPN forte (> 95%): D-Dim < 500 µg/L permet d'exclure le diag de MTEV si score de W < 2
2- EDv des MI+++ (diag positif + topographique + extension)
signe direct = mee du thrombus, signe indirect = incompressibilité de la veine
3- Bilan préttt: NFS , TP, TCA, fonction rénale
PEC THERAPEUTIQUE EN AIGU
Instaurer dès suspicion diag si forte proba et abs de risque hémoR
au mieux, après confirmation diag par méthode objective
H° si TVP proximale (au-dessus v poplitée), risque hémoR ou IRén sévère
Ttt ANTICOAG A DOSE CURATIVE
HBPM ou fondaparinux
ex:
- Enoxaparine (LOVENOX) 100 UI/Kg ttes les 12h
- Tinzaparine (INNOHEP) 175 UI/Kg ttes les 24h
- fondaparinux (ARIXTRA):
7,5 mg SC ttes les 24h (si patient entre 50 et 100 Kg)
Pas de nécessité de surveiller l'act anti-Xa
(sauf cas particuliers tq fct° rénale limite, ...)
Surveillance num plaquettR 2x/sem pdt 1 mois
ssi contexte post-opératoire (pas sous fondaparinux)
**********
ANTICOAGULANT ORAUX DIRECTS en 2ème inten° seulement selon la HAS car pas de moyen se vérifier le niveau d'anticoagulation ni d'antidote disponible (dabigatran n'a pas l'AMM):
- apixaban 10 mg matin et soir pdt 7j puis 5 mg x 2/j,
- rivaroxaban 15 mg X 2/j pdt 3 sem puis 20 mg/j
HNF
indication:
- IRénC stade 5
- patients instables à risque de passer au bloc
administra° SC ou IV
poso à adapter:
- au poids: 500 UI/Kg/24h
- au TCA*: TCA patient
Obj ratio TCA = -------------------- =2
TCA témoin
*Surveillance TCA à réaliser:
si ttt IV: 6h après instaura° (ou modif poso) puis 1x/24h
si ttt SC: 4h après la 2ème injec° puis 1x/j
Surveillance num plaquettR
2x/sem pdt 3 sem puis 1x/sem pdt ttt
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Mesures associées
- COMPRESSION VEINEUSE ELASTIQUE classe III pr durée minimale de 2 ans
- repos au lit: non recommandé sauf si impotence fctnelle
- RELAIS PAR AVK (sauf si grossesse ou K, warfarine possible pdt l'allaitement): cf fiche AVK
A instaurer dès confirmation diag, en l'abs de CI
Warfarine en 1ère intention
- EDUCATION DU PATIENT (observance indispensable du ttt)
- discuter bilan Thrombophilie selon situa° (à dist ttt AC) ou rech d'un K si sujet > 40 ans
DUREE DU TTT