Technique d’installation du respirateur G5 (version de travail)

Protocole en version de travail pour le XXXXXX

ATTENTION CE PROTOCOLE N'EST PAS ADOPTÉ POUR USAGE AU XXXXXX

Adopté: NON

Service d'inhalothérapie

Technique d’installation du respirateur G5

L’assemblage du matériel doit suivre le schéma d’installation du respirateur G5 tel que décrit au Cahier technique dans le document « NettoyageG5 »

Le contrôle de qualité du respirateur G5 doit suivre la technique tel que décrite au Cahier technique, dans le document « QualG5 »

Mise en marche :

1. Brancher l’alimentation électrique à une prise murale rouge (même s’il y a une pile à l’intérieur du respirateur qui durera 2 heures en cas de panne électrique)

2. Brancher la tubulure à 50 psi d’oxygène à la source d’oxygène et la tubulure à 50 psi d’air médical à la source d’air médical

3. Appuyer sur le bouton On/Off (à l’arrière, protégé par un clapet)

Suite à cette mise en marche, l’auto test se fait

4. Mettre en fonction le capteur de CO_{2 :}

o Appuyer sur l’onglet « SYSTEM »

o Appuyer sur l’onglet « SENSOR ON/OFF »

o Cocher la case « CO₂ MONITORING »

Le respirateur demeure allumé mais en attente de branchement (STAND BY) et aucun volume n’est délivré. Cela vous permet d’ajuster vos paramètres ventilatoires sans avoir besoin d’un ballon témoin par exemple

5. Appuyer sur « START » en bas et au milieu de l’écran pour démarrer la ventilation une fois que les paramètres sont ajustés (voir étapes suivantes)

Choix de l’usager :

1. Appuyer sur l’onglet « NEW PATIENT » pour tout nouvel usager

Pour conserver les paramètres précédents pour un même usager chez qui on aurait cessé la ventilation, appuyer sur LAST PATIENT – les paramètres de ventilation sont gardés en mémoire

2. Appuyer sur « ADULT », « PEDIATRIC » ou « NEONATAL » si disponible selon le type d’usager à ventiler

3. Appuyer sur le sexe de l’usager « MALE » ou « FEMALE »

4. Appuyer sur la touche « PATIENT HEIGHT » puis tourner la roulette en bas à droite sous l’écran jusqu’à atteindre la grandeur MESURÉE (réelle) de l’usager – le poids idéal est automatiquement calculé et affiché à droite de la grandeur ajustée

Options :

Appuyer sur l’onglet « ADDITIONS » en haut à droite si vous souhaitez ajuster un soupir automatique ou encore la compensation automatique de la résistance du tube

Ajustement ou changement de mode ventilatoire :

1. Appuyer sur l’onglet « MODE » en haut à droite

2. Sélectionner le mode souhaité parmi les suivants :

Mode Description et autres appellations

S(CMV) Synchronized controlled mandatory ventilation (VAC)

SIMV Synchronized intermittent mandatory ventilation (VACI)

SPONT Pressure support mode (PA ou PSV ou SPONT avec AI)

P-CMV Pressure-controlled mandatory ventilation (PC)

APVcmv Pressure-controlled mandatory ventilation with adaptive

pressure ventilation (PC + VAC + VC+)

P-SIMV Pressure-controlled synchronized intermittent mandatory

ventilation (VACI en PC)

APVsimv Pressure-controlled synchronized intermittent mandatory

ventilation with adaptive pressure ventilation (PC +

VACI + VC+)

ASV Adaptive support ventilation

DuoPAP Dual positive airway pressure mode (BILEVEL ou BIPHASIC)

APRV Airway pressure release ventilation

NIV Non-invasive ventilation (BIPAP)

3. Appuyer sur la touche « CONFIRM » en bas à droite de la fenêtre

Ajustement ou changement des paramètres ventilatoires :

1. Appuyer sur l’onglet « CONTROLS » à droite en bas

Les paramètres à ajuster (incluant les paramètres de la ventilation d’apnée) selon le mode ventilatoire choisi s’affichent. Pour les changer, appuyer sur chacun de ceux-ci et tourner la roulette jusqu’à la valeur souhaitée. Appuyer sur la roulette ou de nouveau sur le paramètre sélectionné pour confirmer le changement effectué

N.B. : après avoir appuyé sur la touche « CONFIRM » du mode ventilatoire, la fenêtre « CONTROLS » s’affiche aussi

Voir plus loin pour explication de chaque paramètre ventilatoire

Ajustement ou changement des paramètres d’alarmes :

1. Appuyer sur l’onglet « ALARMS » à droite en bas

2. Appuyer sur l’onglet « LIMITS 1 » de la fenêtre « ALARMS » pour accéder aux alarmes de pression, de volumes, de fréquence ainsi qu’au délai d’apnée puis appuyer sur « LIMITS 2 » pour accéder aux alarmes liées au CO₂

Les paramètres d’alarmes s’affichent. Pour les changer, appuyer sur chacun de ceux-ci et tourner la roulette jusqu’à la valeur souhaitée. Appuyer sur la roulette ou de nouveau sur le paramètre sélectionné pour confirmer le changement effectué

3. Appuyer sur l’onglet « LOUDNESS » de la fenêtre « ALARMS » pour ajuster le volume de l’alarme

Le volume d’alarme s’ajuste entre 1 et 10. Le maintenir en tout temps à une valeur ≥ 7

4. Appuyer sur l’onglet « BUFFER » à droite de la fenêtre « ALARMS » pendant la ventilation pour visualiser, s’il y a lieu, la liste des alarmes actives

Configuration de l’écran :

PHOTO

1. Appuyer sur chacun des éléments de l’écran que vous souhaitez configurer (Ex. : courbe de ventilation en haut)

2. Sélectionner, parmi la liste suggérée dans la fenêtre qui apparaît alors à l’écran et à l’aide de la roulette en bas de l’écran à droite, l’élément que vous souhaitez voir apparaître à cet endroit (Ex. : Courbe de débit)

3. Appuyer sur la roulette pour confirmer votre choix

Si vous sélectionnez une boucle, une deuxième fenêtre apparaîtra après la première, ceci afin de vous permettre de choisir la valeur en X puis la valeur en Y sur la boucle

* Graphiques Intelligents :

o Dynamic lungs

Permet de visualiser le volume courant, la compliance et la résistance pulmonaires et l’effort inspiratoire de l’usager en temps réel

o Vent status

Permet de visualiser 6 paramètres liés à l’oxygénation de l’usager, à son élimination de CO₂ ainsi que son activité spontanée, ce qui indique son niveau de dépendance au respirateur

o ASV target graphics windows

Lorsque le mode ASV est en fonction, permet de visualiser l’activité d’adaptation du mode ventilatoire vers la cible ajustée

o ASV monitored data window

Lorsque le mode ASV est en fonction, fourni les données numériques de la cible ajustée et des paramètres actuels de l’usager

Voir plus loin pour une description détaillée des graphiques intelligents

Paramètres monitorés :

1. Appuyer sur l’onglet « MONITORING » en bas à gauche

Les paramètres apparaissent dans la fenêtre. Il est aussi possible d’appuyer sur l’onglet « 2 » de cette fenêtre lorsque le capteur de CO₂ est activé, ceci afin d’aller consulter les paramètres liés à ce capteur

Description des paramètres d’ajustement :

Back up :

Ventilation d’apnée ; s’active ou se désactive selon que la case est cochée ou non. Fourni une ventilation après le délai d’apnée ajusté si une respiration spontanée ne se produit pas

La ventilation d’apnée aura lieu suivant le même mode ventilatoire en cours (Ex. : en volume si mode SIMV ou en pression si mode SPONT)

ETS :

Expiratory trigger sensitivity (sensibilité expiratoire) ; définit le pourcentage du débit inspiratoire prévu auquel le ventilateur passe de l’inspiration à l’expiration durant une respiration spontanée; le réglage de ETS permet ainsi l’expiration à un niveau plus approprié pour le confort du patient

Ajustement de 5 à 70%

Plus le % ETS est élevé, plus le temps inspiratoire est réduit

Forme de la courbe de débit :

S’applique pour les respirations mandatoires à volume contrôlé

Forme sinusoïdale, carrée, 100% décélérante ou 50% décélérante

Flow trigger :

Débit inspiratoire spontané requis par l’usager pour déclencher une respiration mandatoire du respirateur, dans tous les modes

% MinVol :

Pourcentage de volume-minute à être délivré en mode ASV; le respirateur utilise ce paramètre ainsi que le sexe et le poids idéal pour calculer la ventilation-minute cible

Pcontrol :

Pression au-dessus du PEEP/CPAP à être appliquée durant la phase inspiratoire pour les respirations mandatoires en mode P-CMV ou P-SIMV

PEEP/CPAP :

Pression de la ligne de base, à être appliquée durant la phase expiratoire dans tous les modes sauf APRV

Phigh :

Haut niveau de pression positive (totale) à être appliqué aux voies respiratoires en mode DUOPAP ou APRV. Inclus le niveau de Plow ou le PEEP/CPAP

Plow :

Bas niveau de pression positive à être appliquée aux voies respiratoires en mode APRV

P-ramp :

Permet de régler la vitesse à laquelle le ventilateur génère la pression inspiratoire en mode P-CMV ou P-SIMV. Plus la valeur de P-ramp en ms est élevée, plus l’augmentation de la pression inspiratoire pour atteindre la pression cible est douce, donc plus la vitesse est lente

Psupport :

Pression au-dessus du PEEP/CPAP à être appliquée pendant la phase inspiratoire des respirations spontanées

P-trigger :

Pression négative sous le PEEP/CPAP requise par l’usager pour déclencher une respiration mandatoire du respirateur, dans tous les modes

Rate :

Fréquence respiratoire (quantité de respirations par minute) mandatoire en modes (S)CMV, P-CMV, SIMV, P-SIMV, APVcmv, APVsimv et DuoPAP

T high :

Durée du Phigh en DuoPAP et APRV

%TI :

Temps nécessaire pour délivrer le gaz requis et atteindre le Vt ou le Pcontrol ajusté, en pourcentage du cycle total de respiration

Ti max :

Temps inspiratoire maximal permis lors des respirations en mode NIV

Tip :

Temps de plateau inspiratoire pour les respirations mandatoires en volume

T low :

Durée du Tlow en APRV

Vt :

Volume courant délivré pendant l’inspiration pour les respirations mandatoires en volume

Vtarget :

Volume courant cible à être délivré par le respirateur lors de l’inspiration en mode APVcmv ou APVsimv

Description des paramètres d’alarme :

Délai d’apnée :

Temps maximal alloué, en partant du début d’une inspiration jusqu’au début de la suivante, sans que le respirateur ne sonne l’alarme (et que le back up se déclenche s’il est activé) sauf en modes (S)CMV, P-CMV, APVcmv ou ASV

ExpMinVol (low et high) :

Limites de volume-minute (minimale et maximale) permises sans qu’il n’y ait d’alarme déclenchée

High PetCO₂ :

Limite ,aximale de PetCO₂ permise sans qu’il n’y ait d’alarme déclenchée

Pressure (low et high) :

Limites de pression (minimale et maximale) permises sans qu’il n’y ait d’alarme déclenchée. De plus, lors de l’atteinte de la P high, le respirateur cesse immédiatement le débit à l’usager et puis relâche la pression jusqu’à ce qu’elle chute au niveau du PEEP/CPAP. La valve de surpression mécanique s’ouvre à 120 cmH₂O

Rate (low et high) :

Limites minimale et maximale de fréquence respiratoire totale permises sans qu’il n’y ait d’alarme déclenchée

Vt (low et high) :

Limites minimale et maximale de volume courant expiré permise pour deux respirations consécutives permises sans qu’il n’y ait d’alarme déclenchée

Description détaillée des Graphiques intelligents :

Lorsque vous choisissez la disposition graphique (« LAYOUT ») 2 ou 3 dans l’onglet « GRAPHICS en bas de l’écran, il vous est possible de faire afficher un ou deux graphique(s) intelligents, ceci dans tous les modes ventilatoires. Lorsque le mode activé est ASV, le choix des graphiques peut être réalisé parmi les quatre suivants (les deux derniers étant exclusifs au mode ASV) :

o Dynamic lungs (image des poumons)

Sur ce graphique, l’image des poumons s’expand ou se contracte en temps réel, suivant l’inspiration ou l’expiration de l’usager

La zone d’expansion normale du poumon apparaît en bleu à l’arrière-plan et la zone en gris est la zone actuelle de l’usager

La forme de l’image des poumons se modifie en temps réel selon les valeurs de compliance monitorées, en comparaison avec l’image correspondant aux valeurs normales de l’usager. Ainsi, une compliance diminuée montrera des poumons de plus faible volume et de forme plus rigide qu’arrondie, par exemple

L’arbre bronchique de l’image des poumons se modifie aussi en temps réel selon les valeurs de résistance monitorées, en comparaison avec l’image correspondant aux valeurs normales de l’usager. Ainsi, une résistance élevée montrera des bronches au diamètre inférieur et d’une couleur rouge, par exemple

Il est aussi possible de voir l’activité diaphragmatique spontanée, alors que l’image du muscle diaphragmatique apparaît au bas des poumons chaque fois qu’un effort spontanée est fourni par l’usager

o Vent status

Sur ce graphique, six curseurs se déplacent en temps réel de haut en bas sur six colonnes selon les valeurs mesurées de : % O2, PEEP, ExpMinVol, Pinsp, RSB et %fSpont. Ces paramètres sont tous des indices qui permettent de déterminer si l’usager est possiblement sevrable de la ventilation mécanique. Lorsque les valeurs mesurées chez l’usager atteignent la zone de sevrabilité (cette zone est colorée en bleu dans la colonne et a été pré-configurée dans le respirateur avec les intensivistes et elles sont basées sur les critères de sevrage reconnus), un chronomètre se déclenche au bas de la colonne, indiquant depuis combien de temps l’usager maintient cette valeur dans la zone de sevrabilité. Lorsque toutes les valeurs du graphique se situent dans la zone de sevrabilité, le cadre autour du graphique devient vert, indiquant que l’usager est potentiellement extubable avec succès.

o ASV target graphics windows

et

o ASV monitored data window

À mesure que la mécanique respiratoire de l’usager et que son activité respiratoire changent, le mode ASV interagit avec l’usager et il adapte sa ventilation en conséquence : il modifie la fréquence, le volume courant et l’aide inspiratoire qu’il fourni à l’usager, ceci en temps réel, respiration après respiration, toujours pour maintenir les valeurs mesurées sur la cible réglée (%VolMin). Ces deux graphiques disponibles uniquement en mode ASV permettent de suivre les valeurs actuelles de l’usager et du respirateur. Le graphique de la courbe ASV permet aussi de visualiser la zone de sécurité à l’intérieur de laquelle la cible peut se maintenir alors que la graphique du tableau de monitoring permet de lire exactement les valeurs représentées par les points sur le graphique de la courbe (valeurs cible et valeurs actuelles de l’usager)

Description des paramètres monitorés :

AutoPEEP :

Valeur calculée automatiquement par le respirateur à chaque respiration

Différence entre PEEP ajusté et PEEP mesuré. Pression anormale générée par l’air qui demeure emprisonné dans les alvéoles de l’usager à la suite d’une expulsion inadéquate de l’air des poumons. Cette valeur devrait idéalement être de zéro – lorsque ce n’est pas le cas, un volutrauma ou un barotrauma peut se développer et chez l’usager qui respire spontanément, cela peut occasionner une charge de travail respiratoire supérieure

Un autoPEEP peut résulter d’une phase expiratoire trop courte pouvant être observée dans les conditions suivantes : Volume courant délivré trop élevé, T.E. trop court ou Fréquence trop élevée, obstruction de la voie expiratoire, débit expiratoire trop bas

Cstat :

Valeur calculée automatiquement par le respirateur à chaque respiration

Compliance statique du système respiratoire, incluant les poumons et la cage thoracique de l’usager

ExpFlow :

Débit de pointe expiratoire

ExpMinVol :

Volume-minute expiré moyen, monitoré sur les 8 derniers cycles respiratoires

Fspont :

Fréquence respiratoire spontanée monitorée sur les 8 derniers cycles respiratoires

fTotal :

Fréquence respiratoire totale monitorée sur les 8 derniers cycles respiratoires et incluant les fréquences spontanée et mandatoire

I :E :

Ratio du temps inspiratoire sur le temps expiratoire de l’usager, incluant les respirations spontanée et mandatoire monitorées

InspFlow :

Débit inspiratoire de pointe (spontané ou mécanique)

Oxygen :

Concentration en oxygène du gaz délivré, mesurée par la cellule d’O₂

P0.1 :

Pression d’occlusion des voies respiratoires. Pente maximale de la chute de pression dans les voies respiratoires mesurée durant les premières 100 ms au moment où les voies respiratoires sont bloquées

Indique l’effort et la « drive » respiratoire efficaces de l’usager lorsque celui-ci déclenche une fréquence spontanée sur un déclenchement ajusté en pression

Une valeur de – 3 cmH₂O indique un bon effort de l’usager et une valeur de – 5 cmH₂O indique un effort excessif de l’usager

Si la P0.1 est trop élevée :

o Augmenter la PA (AI ou Psupport) ou la PC (Pcontrol)

o Augmenter le %MinVol si en Mode ASV

o Changer pour un mode en Pression

(Ex. : SPONT, ASV, P-CMV ou P-SIMV)

o Diminuer le Pramp time

PEEP/CPAP :

Pression positive en fin d’expiration/Pression positive continue des voies aériennes monitorée

PetCO₂ :

Pression partielle maximale de l’end-tidal CO₂ expiré lors d’une respiration, mesurée juste avant la respiration suivante

Représente la portion finale d’air impliqué dans les échanges gazeux au niveau alvéolaire

Valeur non fiable en cas d’embolie pulmonaire

Pinsp :

Pression au-dessus du PEEP/CPAP appliquée durant la phase inspiratoire

En mode ASV ou APV elle est appelée Pinsp et est ajustée automatiquement

En mode P-CMV et P-SIMV elle est appelée Pcontrol et doit être ajustée

En mode SPONT, DuoPAP, APRV et NIV elle est appelée Psupport et doit être ajustée

En mode CMV et SIMV elle est appelée Pinsp et correspond à Pplateau (monitorée) – PEEP ;si Pplateau est non disponible, Pinsp = Ppeak (monitorée) -PEEP

Pmean :

Pression moyenne des voies respiratoires. Moyenne de la différence entre Ppeak et PEEP au cours des 8 derniers cycles respiratoires

Indicateur important des impacts hémodynamiques et organiques possibles de la pression positive

Ppeak :

Pression de pointe des voies aériennes. La pression la plus élevée au cours du dernier cycle respiratoire, influencée par la résistance et la compliance pulmonaire de l’usager.

Peut différer considérablement de la pression alvéolaire, surtout si le débit dans les voies aériennes est élevé

Pplateau :

Pression mesurée en fin d’inspiration, au moment où le débit est à zéro ou très près de zéro

Représente de façon grossière la pression alvéolaire

S’affiche d’emblée dans les modes en volume lorsqu’une pause > 0 est réglée ou lors d’une pause manuelle inspiratoire ou dans les autres modes lorsque la pression en fin d’inspiration est très stable

RCexp :

Constante de temps expiratoire. Le rythme auquel les poumons se vident de leur air, calculé comme le ratio entre VTE et débit à 75% du VTE.

Valeur utilisée par le mode ASV pour le confort optimal de l’usager

TE actuel % de poumon vidé

1 X RCexp 63%

2 X RCexp 86,5%

3 X RCexp 95%

4 X RCexp 98%

<

Chez l’adulte, une valeur de RCexp au-dessus de 1,2 sec indique une obstruction des voies respiratoires et une valeur sous 0,5 sec indique une maladie restrictive sévère

Utiliser le RCexp pour ajuster le TE de façon optimale :

Objectif à atteindre : TE ≥ 3 X RCexp

o Chez un patient passif : ajuster la fréquence et le ratio I :E

o Chez un patient actif : augmenter la PA (ou AI ou Psupport) et/ou ajuster ETS (Esens) pour atteindre un plus long TE

Ces actions pourront réduire l’incidence d’AutoPEEP

Rexp :

Résistance au débit expiratoire, causée par le tube endo et les grosses voies aériennes de l’usager lors de l’expiration

Rinsp :

Résistance au débit inspiratoire, causé par le tube endo et les voies aériennes de l’usager lors de l’inspiration

RSB :

Index de respiration rapide et profonde : Ftotal / VTE. Significatif uniquement chez l’usager qui respire en spontané, l’index est un indicateur clinique pour juger si l’usager ventilé peut être sevré du respirateur

L’index est élevé chez l’usager dyspnéique et bas chez l’usager non dyspnéique

SlopeCO₂ :

Pente du plateau alvéolaire. Permet de détecter la MPOC, l’asthme et la ventilation inefficace

TE :

Temps expiratoire mesuré (pour une fréquence mandatoire) du début de l’expiration et jusqu’à ce que le temps ajusté soit écoulé et que le respirateur passe à l’inspiration

Pour une fréquence spontanée, le TE est mesuré au début de l’expiration tel que dicté par l’ajustement du ETS et jusqu’à ce que l’usager déclenche lui-même une prochaine inspiration

TI :

Temps inspiratoire mesuré (pour une fréquence mandatoire) du début de l’inspiration jusqu’à ce que le temps ajusté soit écoulé et que le respirateur passe à l’expiration

Pour une fréquence spontanée, le TE est mesuré au début de l’inspiration et jusqu’à ce que le débit chute sous la valeur ajustée de ETS et qu’ainsi l’expiration débute

V’alv :

Ventilation-minute alvéolaire. Permet de déterminer la ventilation alvéolaire réelle (contrairement à la ventilation-minute)

V’CO₂ :

Élimination du CO_2. Volume expiré net de CO₂ par minute. Permet de déterminer le rythme du métabolisme (Ex. : ↑ chez usager en sepsis, etc.)

VDaw :

Espace mort des voies aériennes. Donne une mesure efficace de la perte de volume dans les voies aériennes.

Une augmentation de l’espace mort peut mener à une insuffisance respiratoire, particulièrement si l’usager présente des signes de fatigue musculaire

VDaw/VTE :

Fraction de l’espace mort physiologique à l’ouverture des voies respiratoires

VeCO₂ :

Volume de CO₂ expiré mesuré à chaque respiration

ViCO₂ :

Volume de CO₂ inspiré mesuré à chaque respiration

VLeak :

Volume de la fuite. Différence entre le volume courant inspiré et le volume courant expiré, mesuré au capteur de débit sur la moyenne des 8 derniers cycles

Peut indiquer une fuite du côté de l’usager (tube endo, cage thoracique, etc.)

N’inclus pas les fuites possibles entre le respirateur et le capteur de débit

Vtalv :

Volume courant alvéolaire (VTE-VDaw)

VTE :

Volume courant expiré par l’usager, mesuré au capteur de débit. N’inclus pas tout volume perdu dans le circuit inspiratoire ou ajouté d’une source extérieure

WOBimp :

Travail respiratoire imposé à l’usager par le respirateur (valve inspiratoire, circuit, humidificateur, etc.)

dépend de :

a. L’intensité de l’effort du patient

b. Le type de déclenchement et sa sensibilité

c. Le volume et la résistance du circuit respiratoire

Ces deux valeurs sont valides uniquement pour les respirations initiées par le patient

Le WOBimp (en j/l) sur la boucle dynamique de P/V est la zone sous le PEEP/CPAP (ou sous la ligne de base de pression). Cela est créé exclusivement par le patient lui-même

PHOTO

La valeur normale du WOBimp est de 0.3 à 0.8 joules/litres