Protocole en version de travail pour l'Hôtel-Dieu de Lévis
ATTENTION CE PROTOCOLE N'EST PAS ADOPTÉ POUR USAGE À L'HÔTEL-DIEU DE LÉVIS
Adopté: NON
Annexe : modèle de formulaire d’ordonnance aux fins
de télécopie
[en-tête de l’ordonnance]
Nom du médecin
No de téléphone
Adresse
No de télécopieur
Transmission confidentielle par télécopieur
Nom du pharmacien
No de télécopieur Date/hre
Nom du patient
Date de naissance Date
Rx
Rx
Rx
Certification du prescripteur
Je certifie que :
- cette ordonnance est une ordonnance originale,
- le pharmacien identifié précité est le seul destinataire,
- l’original ne sera pas réutilisé.
Signature
No de permis d’exercice
LA TRANSMISSION DES ORDONNANCES DE MÉDICAMENTS PAR TÉLÉCOPIEUR