formulaire ordonnance faxée (version de travail)

Protocole en version de travail pour l'Hôtel-Dieu de Lévis

ATTENTION CE PROTOCOLE N'EST PAS ADOPTÉ POUR USAGE À L'HÔTEL-DIEU DE LÉVIS

Adopté: NON

Annexe : modèle de formulaire d’ordonnance aux fins

de télécopie

[en-tête de l’ordonnance]

Nom du médecin

No de téléphone

Adresse

No de télécopieur

Transmission confidentielle par télécopieur

Nom du pharmacien

No de télécopieur Date/hre

Nom du patient

Date de naissance Date

Rx

Rx

Rx

Certification du prescripteur

Je certifie que :

- cette ordonnance est une ordonnance originale,

- le pharmacien identifié précité est le seul destinataire,

- l’original ne sera pas réutilisé.

Signature

No de permis d’exercice

LA TRANSMISSION DES ORDONNANCES DE MÉDICAMENTS PAR TÉLÉCOPIEUR