Formulaire demande de soins et service-version mai 2013 (version de travail)

ATTENTION CE PROTOCOLE N'EST PAS ADOPTÉ POUR USAGE À L'HÔTEL-DIEU DE LÉVIS

Adopté: NON

DEMANDE DE SOINS ET SERVICES

❒ Soins courants (capable de se déplacer)

❒ Soins à domicile (incapable de se déplacer)

Justifier :

Date d’admission - - Date de chirurgie - - Date de départ - -

Hre de départ prévue

DEMANDE DE SOINS ET SERVICES

(rév. 14 mai 2013)

❒ Coordonnées remises et usager avisé de communiquer avec son CLSC pour le suivi (si demande de soins courants)

❒ Usager avisé qu’une infirmière le visitera à la date prévue entre 8 h et 20 h (si demande de soins à domicile)

❒ Usager avisé de communiquer avec le service Info-Santé (811) pour toutes questions en lien avec sa santé