Standard heparin in instable ischemic cerebral vascular disease

INDICATIONS / CONDITIONS CLINIQUES

• Traitement des maladies vasculaires cérébrales ischémiques instables

CONTRE-INDICATIONS

☒ Allergie à l'héparine non fractionnée et à l'HBPM (héparine bas poids moléculaire)

☒ Toute contre-indication évalulée par le prescripteur

LIMITES ET/OU RÉFÉRENCE À UN MÉDECIN

• Présence de saignements, d'hémorragie et/ou de thrombocytopénie

PRÉCAUTIONS ET DIRECTIVES

La posologie varie grandement d’un individu à l’autre.

La dose est choisie en fonction de l’indication, du poids et de l’âge du patient et est ajustée par la suite selon les résultats d’héparinémie.

Présentation

⇨ Fiole de 1 ml, à une concentration de 10 000 unités/ml pour la perfusion.

⇨ Fiole de 10 ml à une concentration de 1000 unités/ml pour le bolus.

Solution prête à l’emploi : héparine 40 unités/ml dans un 500 ml (unités ciblées seulement).

Préparation de la solution et administration de la dose initiale:

❒ Vérifier si la prescription est à simple concentration (utiliser tableau 1 ou 2) ou à double concentration (utiliser tableau 3 ou 4)

❒ Vérifier si la prescription médicale individuelle comporte une perfusion sans bolus

BOLUS INITIAL :

❒ Selon l’âge et le poids, prélever le volume indiqué dans Dose initiale, dans la colonne Bolus, à partir d’une fiole d’héparine standard 1 000 unités/ml;

❒ Procéder à la double vérification indépendante

❒ Administrer IV direct

PRÉPARATION DE LA PERFUSION

✪ ATTENTION SIMPLE CONCENTRATION:

1. Prélever 2 ml d’héparine standard 10 000 unités/ml (utiliser 2 fioles de 1 ml) ou utiliser la solution prête à l’emploi : héparine 40 unités/ml dans un 500 ml (unités ciblées seulement);

2. Procéder à la double vérification indépendante;

3. Injecter dans 500 ml de soluté;

4. Perfuser IV selon l'âge et le poids (tableau 1 ou 2);

5. Utiliser une pompe volumétrique pour la perfusion;

6. Ajuster le débit selon les résultats d'héparinémie. Un bolus ou un arrêt temporaire de la perfusion peut être nécessaire avant un changement de débit.

✪ ATTENTION DOUBLE CONCENTRATION:

L'utilisation du protocole d'héparine double concentration nécessite une prescription médicale individuelle

1. Prélever 4 ml d'héparine standard 10 000 unités/ml (utiliser 4 fioles de 1 ml);

2. Procéder à la double vérification indépendante;

3. Injecter dans 500 ml de soluté;

4. Perfuser IV selon l'âge et le poids (tableau 3 ou 4);

5. Utiliser une pompe volumétrique pour la perfusion;

6. Ajuster le débit selon les résultats d'héparinémie. Un bolus ou un arrêt temporaire de la perfusion peut être nécessaire avant un changement de débit.

SURVEILLANCE

❒ Signes et symptômes de saignement;

❒ Numération plaquettaire, une fois par jour;

❒ Héparinémie : une fois par jour et selon les résultats d’héparinémie.

COMPATIBILITÉ – STABILITÉ

✔ Solutés compatibles : D 5%; D 5%;- NaCl 0,45%; D 5% - NaCl 0,9%; NaCl 0,9%;

✔ Stabilité de la solution : 24 heures à la température ambiante;

✔ Compatible en dérivation avec : bicarbonate de sodium, diltiazem (Cardizem^MD), dopamine (Intropin^MD), furosémide (Lasix^MD), isoprotérénol (Isuprel^MD), métoprolol (Lopresor^MD), nitroglycérine (Tridil^MD);

✗ Incompatible avec : altéplase (ActivaseMD, r-TPA), amiodarone (CordaroneMD).

ARRÊT TEMPORAIRE DE LA PERFUSION D'HÉPARINE POUR UN EXAMEN

1. Obtenir une ordonnance médicale individuelle pour l’arrêt temporaire;

2. Faire une héparinémie post examen;

3. Repartir ensuite la perfusion AU MÊME DÉBIT qu’avant l’arrêt de la perfusion SAUF si un ajustement était nécessaire avant l’arrêt. Selon cette dernière éventualité, ajuster le débit en fonction de l’héparinémie avant l’arrêt;

4. Selon le résultat d’héparinémie post examen, injecter seulement le bolus correspondant à l’intervalle obtenu selon le tableau 5 ci-dessous.

5. Faire une héparinémie 6 heures après le bolus si résultat inférieur à 0,12 unité/ml.

ARRÊT TEMPORAIRE DE LA PERFUSION D'HÉPARINE POUR LE RETRAIT D'UN CATHÉTER ÉPIDURAL

1. Obtenir une ordonnance médicale individuelle pour l’arrêt temporaire;

2. Cesser la perfusion d’héparine.

3. Faire une héparinémie deux (2) heures après l’arrêt de la perfusion :

   • Si la valeur d’héparinémie est inférieure ou égale à 0,05 unité/ml, procéder au retrait du cathéter;

   • Si la valeur d’héparinémie est supérieure à 0,05 unité/ml, refaire une héparinémie aux 2 heures jusqu’à l’obtention d’un niveau inférieur ou égal à 0,05 unité/ml, puis procéder au retrait du cathéter.

4. Soixante (60) minutes après le retrait du cathéter, administrer un bolus selon le tableau 6.

5. Reprendre la perfusion d’héparine AU MÊME DÉBIT qu’avant l’arrêt de la perfusion SAUF si un ajustement était nécessaire avant l’arrêt. Selon cette dernière éventualité, ajuster le débit en fonction de l’héparinémie avant l’arrêt.

6. Refaire une héparinémie 6 heures après la reprise de la perfusion d’héparine et utiliser le tableau (1 ou 2) ou le tableau (3 ou 4) pour ajustements subséquents.

DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES

• Ordonnance collective : Cathéter épidural ou cathéter périnerveux et anticoagulothérapie.

RÉFÉRENCE(S)

1. ASSOCIATION DES PHARMACIENS DU CANADA. COMPENDIUM DES PRODUITS ET SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES. OTTAWA : ASSOCIATION DES PHARMACIENS DU CANADA, ANNÉE EN COURS.

2. MCEVOY GK, ED., AMERICAN HOSPITAL FORMULARY SERVICE. DRUG INFORMATION, BETHESDA,MD: AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS, ANNÉE EN COURS.

3. TRISSEL LA. HANDBOOK OF INJECTABLES DRUGS. BETHESDA,MD : AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS, ANNÉE EN COURS.

4. BÉDARD M, BÉLANGER D, MACLEOD D. MANUEL SUR LA PHARMACOTHÉRAPIE INTRAVEINEUSE. OTTAWA. HÔPITAL D’OTTAWA, CAMPUS GÉNÉRAL, ANNÉE EN COURS.