Protocole en version de travail pour l'Hôtel-Dieu de Lévis
ATTENTION CE PROTOCOLE N'EST PAS ADOPTÉ POUR USAGE À L'HÔTEL-DIEU DE LÉVIS
Adopté: NON
FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE À LA CLINIQUE AMBULATOIRE DE PÉDIATRIE
Téléphone : 418-835-7322
Fax : 418-835-7323
RÉFÉRÉ PAR :
NOM :
TITRE :
# DE PERMIS :
TÉLÉPHONE :
FAX :
IDENTIFICATION DE L’ENFANT (si carte non-disponible)
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE / /
NAM : EXP. :
ADRESSE :
TÉLÉPHONE :
MOTIF DE LA CONSULTATION
Contexte psychosocial (indiquer si particularités) :
Veuillez joindre à votre envoi tout document pertinent et la courbe de croissance si possible (pour les cas de troubles scolaires, ne pas oublier l’évaluation psychologique).
Degré de priorisation. Ce patient doit, à votre avis, être vu dans :
□ Moins de 1 semaine
□ 1 à 3 semaines
□ Plus de 3 semaines (1 à 3 mois)
Le pédiatre de garde peut en tout temps être contacté si la situation le nécessite (418-835-7121, faire codifier).
À NOTER
Des cliniques d’urgence pédiatrique ont lieu 5 demies journées par semaine et la plupart des cas urgents référés seront vus la semaine même. Ces cliniques sont destinées aux références des médecins de première ligne. L’utilisation de ce formulaire n’est pas obligatoire mais fortement recommandée.
SVP veuillez faxer cette demande de consultation au 418-835-7323