Algorithme en version de travail pour l'Hôtel-Dieu de Lévis
ATTENTION CET ALGORITHME N'EST PAS ADOPTÉ POUR USAGE À L'HÔTEL-DIEU DE LÉVIS
Adopté: NON
Réservé au CLSC
Dossier :
Nom :
DN :
Référence au Guichet d’Accès en Santé Mentale adulte (MÉDECIN)
IDENTIFICATION DE L’USAGER-RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
Nom : ______________________Prénom :_____________________Date de naissance :_________________ Âge : ______
RAMQ :_____________________________________Date d’expiration : ___________ Sexe F □ M □
Nom du conjoint : _______________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________________________ Téléphone : Rés. : __________________ Trav. : __________________ Cell. : Laisser message : non □ oui □
Statut civil : Marié(e) □ Séparé(e) □ Divorcé(e) □ Union de fait □ Veuf(ve) □ Célibataire □
Vit seul □ Conjoint □ Autres □ Personne à contact au besoin : ________________________
Téléphone : Rés. :_____________________________ Bur. :__________________Cell._______________________________
RAISON DE LA RÉFÉRENCE
□ Suivi conjoint au CLSC (infirmière, travailleur social, psychologue, autre)
□ Consultation psychiatrique
□ Opinion diagnostique □ Consultation et prise en charge souhaitée
□ Recommandations de traitement □ Consultation et soins partagés souhaités
Raison de la consultation ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
SYMPTÔMES ACTUELS
Comportements :
□ Agressivité verbale □ Agressivité physique
□ Irritabilité □ Impulsivité □ Hyperactivité
□ Agitation psychomotrice □ Automutilation
□ Délires : □ mystique □ de grandeur □ fausses croyances
□ Méfiance □ Isolement □ Errance
□ Hallucinations – Type : ____________________
□ Désinhibition □ Problème sexuel
□ Trouble de conduite alimentaire □ anorexie □ boulimie
□ Difficultés de fonctionnement □ AVQ □ AVD
Anxiété
□ Trouble anxieux □ légers □ modérés □ sévères
□ Phobie □ Agoraphobie □ Obsessions compulsions
□ Éléments de panique □ Anxiété généralisée
□ Plaintes somatiques □ Symptômes post-traumatiques
Cognition
□ Perte de mémoire/confusion Début _______________________
□ Désorientation : Temps □ Lieu □ Personne □
□ Attention / concentration Humeur
Humeurs
□ Humeurs dépressives : □ légères □ modérées □ sévères
□ Symptômes maniaques/hypomaniaques
□ Alternance de symptômes maniaques et hypomaniaques
□ Hypersomnie □ Insomnie : □ initiale □ lacunaire □ terminale
□ Appétit ↑ ou ↓ □ Plaisir/intérêt ↑ ou ↓ □ Fatigue ↑ ou ↓
□ Autres particularités :__________________________________
IDÉES SUICIDAIRES □ NON □ OUI
□ Plan : COQ (Comment, où et quand) ______________________ ______________________________________________________
□ Tentatives de suicide antérieures : ________________________
□ Tentatives moins d’un an précisez : _______________________
□ Idées homicidaires : □ passée □ actuelle
S.V.P. Veuillez transmettre votre référence à l’intention du « GASM – adulte » par télécopieur au 418 835-7364
ANTÉCÉDENTS
Antécédents psychiatriques personnels : □ non □ oui Allergie : non □ oui □
Précisez:_____________________________________________________________________________________________Consultations antérieures: □ non □ oui Date :_______________Endroit:____________________________________________ Hospitalisation antérieur en psychiatrie : non □ oui □ (joindre les documents pertinents à cette demande)
Endroit : ___________________________________ Date :______________________________________
Antécédents psychiatriques familiaux : □ non □ oui ____________________________________________________________ Investigation et bilan biologique récent de moins de trois mois (joindre documents moins de trois mois)
□ TSH □ FSC Poids : _________ Taille :_________T.A. : ____________ Pouls :__________
□ Autres :____________________________________________________________________________________________
HABITUDES
□ Tabac □ Alcool □ Drogue □ Jeu □ Caféine □ Boisson énergisante
STRESSEURS
□Déficience intellectuelle diagnostiquée
□ Deuil □ Maladie physique □ Maladie d’un proche
□ Conflits conjugaux/familiaux □ Violence conjugale
□ Rupture amoureuse □ divorce □ séparation
Problèmes :
□ Académiques □ Judiciaires □ Scolaires □ Financiers
□ Régime de protection : __________________________
Accident : □ automobile □ SAAQ □ travail □ CSST Depuis quand : ____________________________________________
□ Abus : Précisez : ________________________________________
□ Expérience traumatique
□ Difficultés : □ travail □ relations interpersonnelles
□ relation parents-enfants
□ Pertes : □ emploi □ logement Date : ___________________
Si arrêt de travail depuis quand : ______________________________
□ Éléments déclencheurs :______________________________________________________________________________
TRAITEMENTS
Essais Rx antérieurs : __________________________________________________________________________________ Arrêt dû à : □ Effets secondaires □ Inefficacité
Médication physique et psychiatrique actuelle et dosage : Adhésion au traitement : □ Tel que prescrit □ Refus □ Oubli □ Abus (Joindre profil au besoin) : □ Dosette □ Dyspill
___________________________________________________ ___________________________________________________ __________________
Produits naturels et traitements non pharmacologiques : _______________________________________________________
IMPRESSION DIAGNOSTIQUE
Axe I (si connu, sinon principaux symptômes) :______________________________________________________________
Axe II (personnalité et déficience intellectuelle) : _____________________________________________________________
Axe III (maladies physiques) : _____________________________________________________________________________
Axe IV (stresseurs) :___________________________________________________________________________________
Axe V (échelle globale du fonctionnement de la personne) :______________________________________________________
MÉDECIN RÉQUÉRANT et MÉDECIN TRAITANT
Nom du médecin :_________________________________ No de pratique : _______________ Clinique médicale : Téléphone :___________________________Télécopieur : _____________________
Signature du médecin: _______________________________Date :________________________
Médecin traitant : ______________________________________________________
AUTORISATION À COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS
Je, soussigné(e), ____________________________________ autorise l’échange de renseignements me concernant, entre les intervenants autorisés du Réseau Local de Services et les intervenants du Réseau Santé mentale du CSSS Alphonse-Desjardins pour favoriser la continuité des soins et services qui me sont offerts ou que je recevrai. Mon autorisation est valide durant la période où j’obtiendrai des soins et des services de ces établissements, ou jusqu’à ce que je le révoque explicitement.
Signature (usager ou représentant) : ________________________________________ Date: ________________________