Guichet d'accès santé mentale (version de travail)

Guichet d’accès en santé mentale adulte

La présente a pour but de vous informer de la mise en place du « Guichet d’Accès en Santé Mentale Adulte » qui débutera ses activités le 29 avril prochain.

Le guichet d’accès se veut la principale voie d’accès aux soins et services en santé mentale adulte et joue un rôle déterminant dans la hiérarchisation des services.

Dans ce contexte, toute demande de services en provenance des médecins et des partenaires ciblés devra dorénavant être adressée au GASMA en utilisant le formulaire joint à cet envoi.

Voici les coordonnées du GASMA :

☎ Téléphone : 418-835-7363

Télécopieur : 418-835-7364 @@@@

Adresse courriel : gasma_csssad@ssss.gouv.qc.ca

Vous pourrez rejoindre le personnel du GASMA du lundi au vendredi de 8 h à 17 h.

Nous sommes convaincus que la mise en place du GASMA et l’implication de tous les intervenants concernés contribueront à améliorer et à consolider nos liens de collaboration.

Clinique externe en psychiatrie

Une ligne pour les partenaires médicaux est disponible afin de communiquer avec la clinique externe en psychiatrie. Vous pouvez utiliser le numéro suivant: 418-835-7365.

François Aumond, MD, CCMF, professeur adjoint de clinique

Directeur des services professionnels et hospitaliers

Céline Dion

Directrice du réseau santé mentale et psychiatrie

p. j. Formulaire de référence au GASMA médecin

Cheminement d’une demande

Pour vos questions ou suggestions, communiquez avec la DSPH au 418 835-7111

Réservé au CLSC

Dossier :

Nom :

DN :

Référence au Guichet d’Accès en Santé Mentale adulte (MÉDECIN)

IDENTIFICATION DE L’USAGER-RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES

Nom : ____________________________Prénom :_____________________Date de naissance :_________________ Âge : ______

RAMQ :_____________________________________Date d’expiration : ___________ Sexe F □ M □

Nom du conjoint : _______________________________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________

Téléphone : Rés. : __________________ Trav. : __________________ Cell. : Laisser message : non □ oui □

Statut civil : Marié(e) □ Séparé(e) □ Divorcé(e) □ Union de fait □ Veuf(ve) □ Célibataire □

Vit seul □ Conjoint □ Autres □ Personne à contact au besoin : ________________________

Téléphone : Rés. :_____________________________ Bur. :_____________________ Cell._______________________________

RAISON DE LA RÉFÉRENCE

□ Suivi conjoint au CLSC (infirmière, travailleur social, psychologue, autre) □ Consultation psychiatrique

□ Opinion diagnostique □ Recommandations de traitement

□ Consultation et prise en charge souhaitée

□ Consultation et soins partagés souhaités

Raison de la consultation : ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

SYMPTÔMES ACTUELS

Comportement :

□ Agressivité verbale □ Agressivité physique

□ Irritabilité □ Impulsivité □ Hyperactivité

□ Agitation psychomotrice □ Automutilation

□ Délires : □ mystique □ de grandeur □ fausses croyances

□ Méfiance □ Isolement □ Errance

□ Hallucinations – Type : ____________________

□ Désinhibition □ Problème sexuel

□ Trouble de conduite alimentaire □ anorexie □ boulimie

□ Difficultés de fonctionnement □ AVQ □ AVD

Anxiété

□ Trouble anxieux □ légers □ modérés □ sévères

□ Phobie □ Agoraphobie □ Obsessions compulsions

□ Éléments de panique □ Anxiété généralisée

□ Plaintes somatiques □ Symptômes post-traumatiques

Cognition

□ Perte de mémoire/confusion Début _______________________

□ Désorientation : Temps □ Lieu □ Personne □

□ Attention / concentration Humeur

□ Humeurs dépressives : □ légères □ modérées □ sévères

□ Symptômes maniaques/hypomaniaques

□ Alternance de symptômes maniaques et hypomaniaques

□ Hypersomnie □ Insomnie : □ initiale □ lacunaire □ terminale

□ Appétit ↑ ou ↓ □ Plaisir/intérêt ↑ ou ↓ □ Fatigue ↑ ou ↓

□ Autres particularités :__________________________________

IDÉES SUICIDAIRES □ NON □ OUI

□ Plan : COQ (Comment, où et quand) ______________________ ______________________________________________________

□ Tentatives de suicide antérieures : ________________________

□ Tentatives moins d’un an précisez : _______________________

□ Idées homicidaires : □ passée □ actuelle

S.V.P. Veuillez transmettre votre référence à l’intention du « GASM – adulte » par télécopieur au 418 835-7364

ANTÉCÉDENTS

Antécédents psychiatriques personnels : □ non □ oui Allergie : non □ oui □

Précisez :__________________________________________________________________________________________________

Consultations antérieures: □ non □ oui Date :________________ Endroit :____________________________________________

Hospitalisation antérieur en psychiatrie : non □ oui □ (joindre les documents pertinents à cette demande)

Endroit : ___________________________________ Date :______________________________________

Antécédents psychiatriques familiaux : □ non □ oui ______________________________________________________________

Investigation et bilan biologique récent de moins de trois mois (joindre documents moins de trois mois)

□ TSH □ FSC Poids : _________ Taille :_________T.A. : ____________ Pouls :__________

□ Autres :_________________________________________________________________________________________________

HABITUDES

□ Tabac □ Alcool □ Drogue □ Jeu □ Caféine □ Boisson énergisante

STRESSEURS

□Déficience intellectuelle diagnostiquée

□ Deuil □ Maladie physique □ Maladie d’un proche

□ Conflits conjugaux/familiaux □ Violence conjugale

□ Rupture amoureuse □ divorce □ séparation:

Problèmes

□ Académiques □ Judiciaires □ Scolaires □ Financiers

□ Régime de protection : __________________________

Accident : □ automobile □ SAAQ □ travail □ CSST

Depuis quand : ____________________________________________

□ Abus : Précisez : ________________________________________

□ Expérience traumatique

□ Difficultés :

□ travail □ relations interpersonnelles

□ relation parents-enfants

□ Pertes : □ emploi □ logement Date : ___________________

Si arrêt de travail depuis quand : ______________________________

□ Éléments déclencheurs :__________________________________________________________________________________

TRAITEMENTS

Essais Rx antérieurs : ________________________________________________________________________________________

Arrêt dû à : □ Effets secondaires □ Inefficacité

Médication physique et psychiatrique actuelle et dosage : Adhésion au traitement : □ Tel que prescrit □ Refus □ Oubli □ Abus

(Joindre profil au besoin) : □ Dosette □ Dyspill ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Produits naturels et traitements non pharmacologiques : _____________________________________________________________

IMPRESSION DIAGNOSTIQUE

Axe I (si connu, sinon principaux symptômes) :___________________________________________________________________

Axe II (personnalité et déficience intellectuelle) : _________________________________________________________________

Axe III (maladies physiques) : ________________________________________________________________________________

Axe IV (stresseurs) :________________________________________________________________________________________

Axe V (échelle globale du fonctionnement de la personne) :_________________________________________________________

MÉDECIN RÉQUÉRANT et MÉDECIN TRAITANT

Nom du médecin :_________________________________ No de pratique : _______________ Clinique médicale :

Téléphone :___________________________Télécopieur : _____________________

Signature du médecin: _______________________________Date :________________________

Médecin traitant : ______________________________________________________

AUTORISATION À COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS

Je, soussigné(e), ____________________________________ autorise l’échange de renseignements me concernant, entre les intervenants autorisés du Réseau Local de Services et les intervenants du Réseau Santé mentale du CSSS Alphonse-Desjardins pour favoriser la continuité des soins et services qui me sont offerts ou que je recevrai. Mon autorisation est valide durant la période où j’obtiendrai des soins et des services de ces établissements, ou jusqu’à ce que je le révoque explicitement. Signature (usager ou représentant) : ________________________________________ Date: ____________________________

Information sur la création de ce protocole: