Formulaire demande de soins et service-version mai 2013 (version de travail)
ATTENTION CE PROTOCOLE N'EST PAS ADOPTÉ POUR USAGE À L'HÔTEL-DIEU DE LÉVIS
Adopté: NON
DEMANDE DE SOINS ET SERVICES
❒ Soins courants (capable de se déplacer)
❒ Soins à domicile (incapable de se déplacer)
Justifier :
Date d’admission - - Date de chirurgie - - Date de départ - -
Hre de départ prévue
DEMANDE DE SOINS ET SERVICES
(rév. 14 mai 2013)
❒ Coordonnées remises et usager avisé de communiquer avec son CLSC pour le suivi (si demande de soins courants)
❒ Usager avisé qu’une infirmière le visitera à la date prévue entre 8 h et 20 h (si demande de soins à domicile)
❒ Usager avisé de communiquer avec le service Info-Santé (811) pour toutes questions en lien avec sa santé
Documents à faxer :
Évaluation initiale
PTI
❒ Médication de départ (profilpharmacologique, BCM, etc.)
❒ Autre(s) :
Signature du médecin Date Signature de l’infirmière Date