非典型肺炎 / 嚴重急性呼吸系統綜合症簡介

非典型肺炎 / 嚴重急性呼吸系統綜合症簡介

(Atypical Pneumonia / SARS - a brief introduction)

—方潤

肺炎種種

        肺炎(pneumonia)泛指肺部發炎的症狀。發炎(inflammation)是身體應付感染的正常免疫反應(immune response)。當身體受到感染，除了免疫細胞和抗體會對付病源之外，身體組織也會產生一系列反應，例如發燒、紅腫等，這些反應通稱為發炎。

        肺炎是一種常見的疾病，一般發生在有慢性呼吸道疾病的人身上。肺炎通常由細菌引起(如肺炎鏈球菌)，稱為典型肺炎(typical pneumonia)。典型肺炎的症狀比較強烈，除高燒之外，還有胸痛、膿痰等。典型肺炎大多可以用抗生素治療。

        非典型肺炎(atypical pneumonia, AP)是一個泛稱，包括了多種病源，例如流感病毒、衣源體(一種原生生物)、退伍軍人症桿菌等等。非典型肺炎所「非典型」之處，在於它們缺乏典型肺炎的病徵，病者發燒和咳嗽等症狀並不明顯。由於病源不同，抗生素對非典型肺炎亦無能為力。

        至於「嚴重急性呼吸系統綜合症」(Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS)，是因應今次非典型肺炎爆發的新學名。它包括了一系列的病徵﹕發燒、發冷、全身乏力、頭痛、肌肉痛等。由於香港大學尋得病症源頭為冠狀病毒(coronavirus)，所以亦稱為冠病毒肺炎(CVP)，三個名稱(AP, SARS, CVP)所指的病症是相同的。

        無論是哪一種肺炎，都有可能帶來生命危險。因為肺部發炎除了破壞肺泡(alveoli)細胞外，還可能造成肺積水、肋間積水，導致呼吸困難和急性肺衰竭。病情嚴重的可以致死。根據統計署資料，去年(2002)儘使沒有非典型肺炎爆發，香港亦有3298人死於肺炎。

成因

        是次SARS之元兇為冠狀病毒(coronavirus, HCoV)，因為病毒外圍的分子包圍病毒呈皇冠型而得名(corona為「皇冠」的拉丁文名)。

        冠狀病毒是一種單股RNA病毒(positive stranded ssRNA virus，RNA雙螺旋由兩股RNA組成)，一般會導致感冒和支氣管炎。根據最新得到的病毒基因組序列(genome sequence)，相信今次導致非典型肺炎的冠狀病毒是來自家畜身上的冠狀病毒新變種(variant)。

        按現有的資料分析，相信變種病毒源自廣東省(雖然內地當局一直否認)，經由旅客傳播到香港、越南和世界各地。

        冠狀病毒和其他病毒一樣，以入侵細胞的方式繁殖。它們先依附在細胞表面，將DNA或RNA注入細胞中。病毒基因會佔用細胞的資源，複製自己的基因和製造病 毒外殼。最後病毒基因就會被包入外殼中，突破細胞而出。由於被病毒的基因擾亂正常工作，細胞很容易會破裂和死亡。

        當冠狀病毒侵入肺部，就會引致肺泡細胞的死亡。更嚴重的是，它會引發免疫系統過度反應，為對付病毒，將肺細胞一併殺掉(這本是對付病毒感染的正常反應)。由於「內」「外」夾攻，肺部功能就會受到嚴重破壞，引致呼吸困難和衰竭。

        現在開始有較多病人出現腹瀉徵狀，顯示冠狀病毒和感冒病毒一樣，都會影響腸道細胞。主因是病毒破壞腸絨毛(villi)細胞，導致水樣糞便腹瀉。

預防

        冠狀病毒透過飛沫傳播，和空氣傳播不同，冠狀病毒不能長期暴露於空氣當中(它們會被空氣破壞)，只能隨著病人噴出的液滴，依附在各種物件上，等候下一個被感染者。這種傳染特性與感冒病毒相同，所以預防方法亦相同。

(2009/07/16註﹕雖然官方表示此病毒透過飛沫傳播，但亦有些學者認為只有空氣傳播能解釋部分病例。如 Wong TW et. al. (2004) Emerging Infectious Diseases, 10(2):269-276; Chad JR et. al. (2004) N Engl J Med, 350(17): 1710-1739)

        首先，大家必須維持健康的生活模式，以增強抵抗力。包括均衡飲食、足夠運動和休息，避免過勞等。在疫症流行期間，亦應該儘量避免到人流密集的地方。(注意，雖然維生素C可增強抵抗力，但對非典型肺炎的作用並不明確。而大量服食維生素C亦有副作用，所以不應該自行購買服食。其實多吃水果已經可以吸收足夠的維生素C，而不會帶來副作用。)

        其次，預防飛沫傳染，大家應該經常用皂液洗手。因為公共物件上經常有飛沫黏附，當手部接觸了這些飛沫，再接觸面部或進食的時候，就會將病毒傳到呼吸道。所以，在進食和接觸面部(尤其眼、鼻、口)前，必須洗手﹔外出時會接觸大量飛沫，所以回家後也要立即洗手。洗手必須使用皂液，並徹底清潔指甲縫，因為污物最容易黏附在油脂和縫隙中，只有用皂液才可有效清除。

        至於口罩方面，由於冠狀病毒透過飛沫傳播，口罩也能隔阻飛沫。不過，飛沫當中的病毒，卻非口罩所能阻隔，所以口罩的作用相當有限。再加上一般人配戴口罩的方法並不正確，亦不能提供足夠的保護。根據現有資料，在日常生活接觸中，感染非典型肺炎的機會很低。除非與病人緊密接觸，或身處人流密集的地方，否則口罩並非必須。

        「常洗手、避免用手接觸面部」才是最重要的預防方法。如果不緊記這兩點，配戴口罩也無法預防非典型肺炎。可惜市民大多只顧配戴口罩，而忽略其他。

        第三，因應淘大花園的新傳播模式，大家亦可定期(每日或每星期，視乎污水渠設計而定)用漂白水沖洗污水渠口作消毒之用。大家亦應留意房屋是否有蟲鼠之患。渠口或房屋的各種孔道縫隙，應有鐵絲網或篩子，以隔絕蟲鼠。

        除了一般的預防措施之外，大家亦應該做一個負責任的市民。當出現呼吸道感染的徵狀，應儘快求醫、申請病假，並配戴口罩、在處理口鼻分泌物後立即洗手，避免傳播別人。

        患病者亦應密切留意病情，如果出現長時間發燒、全身疼痛乏力、呼吸困難等非典型肺炎症狀，應立即求醫，接受診斷和治療。越快接受治療，痊癒機會就越高。

診斷和治療

        在疫症爆發初期，因為病因未明，診斷完全依靠臨床觀察症狀決定。稍後，港大發展的快速測試法已投入使用。快速測試法主要利用免疫反應，被病毒感染的細胞外會帶有病毒的抗原，只要用抗體附上抗原上，再加上螢光藥劑，就可以看到被病毒感染的細胞發出螢光。現在更快的方法，就是用反轉錄酉每聚合酉每鏈反應(Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR)，大量複製病毒的RNA片段，達到可以檢驗的程度。

        傳統測試法需要用培養基將病毒複製，往往需要數天至一星期才能得到足夠的病毒作測試﹔快速測試法加上機器，數小時內就可以完成程序。但由於我們必須知道病 毒基因的部分片段，才能使用RT-PCR，所以傳統測試法仍有很重要的價值。

        除了測試之外，肺部X光照相(chest X-ray)也是很重要的診斷方法。X光是一種穿透力極強的電磁波，可以穿過人體除骨頭外的大部分物質。正常的肺部X光片，肺部應該是黑色的(即對X光透明)。無論典型或非典型肺炎，都會破壞肺細胞，發炎部位在X光片上會做成一片白色模糊的部分，醫生術語稱為「花了」。

        初時由於病因不明，所以無法用藥，只能因應病人的症狀，防止病情惡化。及後知道非典型肺炎病人的免疫能力被過度激發，所以就使用皮質類固醇(corticosteroid)作治療。皮質類固醇在正常人體內亦有生產，其一作用就是減低免疫反應。這藥不能直接對付病毒，但能阻止免疫系統受病毒刺激「自相殘殺」，阻止惡化和協助復原。

        皮質類固醇除降低免疫力外，對身體還有很多副作用(例如令人肥胖、影響循環系統、胰臟和腎臟等)，所以必須由醫生處方使用。

        抗病毒的藥也有，例如﹕

        三氮唑核(Ribavirin，利巴偉林)是抗RNA病毒藥，本用於治療慢性丙型肝炎。由於冠狀病毒也是RNA病毒，後來發現同樣可用。

        金剛胺(Amantadine)，用於對抗甲型流感(流感病毒也可以造成肺炎)。上次禽流感H5N1事件中，就使用金剛胺對付病毒，不過這次就派不上用場。

        可是由於病毒的繁殖特性，抗病毒藥主要作用是抑制DNA或RNA的複製。由於細胞正常活動亦需要複製DNA和RNA，所以一旦用藥，細胞活動就會受到嚴重影響。例如影響身體正常修補工作、造血功能，也會影響胎兒發展。所以同樣需要醫生處方和監督。(抗癌藥也有類似的功能和副作用)

        抗病毒藥的副作用都很重，病情不夠嚴重時，是不會隨便使用的。所以日常傷風感冒一類的病毒疾病，一般都缺乏藥物治療。(抗生素的作用只能殺菌，所以感冒時服食抗生素，對病情是沒有幫助的)

        至於其他地方利用丙種球蛋白和血清對抗病毒，是一種針對性的免疫治療，以免疫細胞和抗體對付特定的病原。可是，這些都是血液製品，有一定的危險性(例如感染愛滋病、乙型肝炎或其他未知疾病)，所以並非每個病人都會使用到。

        現時疫情仍在發展當中，但根據世界衛生組織(WHO)初步評估，SARS的死亡率約為4% (多為長期病患者和免疫力有問題的人)，九成左右的病人可在病發後一星期左右痊癒。但近期亦發現一些死者正值壯年，可能是因為免疫能力「太強」、或者太遲就醫所致。

檢疫、隔離和監察

        為避免疫症進一步擴散，政府運用《檢疫及防疫條例》(香港法例第141章)和《防止傳染病蔓延規例》(第141B章)的所賦與的權力，宣佈將嚴重急性呼吸系統綜合症列為法定傳染病之一，並實施檢疫措施。

        根據條例和規例，政府決定將病患者和家屬隔離監察，並對感染地區進行消毒。這些措施對於當事人固然非常不便，但卻是預防疫病擴散的重要措施，因為當中任何一人，都可能帶有病毒而不自知，可能感染其他人。隔離的醫學理由，是讓病源無法再感染其他人。被隔離者也許會發病，那就會被治療，消滅病源﹔而在隔離期間沒有發病的人，則證明不帶病源。

        可是，大家不應該對被隔離者心存歧視，被隔離並非他們的過錯，而是他們的不幸。當治療或隔離期過後，他們身上已無病毒，不會感染他人。所以我們不應該拒絕與他們接觸或共處。

        根據條例，香港只會因三種疫病宣佈為疫埠﹕霍亂、瘟疫(即黑死病)和黃熱病。所以「香港因非典型肺炎成為疫埠」的傳言，是不符合現有法律的。

病毒的演化趨勢

        依據歷史經驗，有不少病症的病源體，最初感染人類時毒性非常猛烈，過了一段時期後，毒性被緩和下來(例如梅毒螺旋體)。我們可以預期，當人類和新種冠狀病毒繼續接觸，它的毒性同樣會減低。它也許還會引起肺炎，但病情會減輕、致死率也會降低。

        這可從病源體的演化角度作解釋，如果病源體要增加感染的人數，就要讓病患者有機會接觸更多的人。如果病源體的毒性太強，病人可能會立即斃命(例如伊波拉病 毒)，根本沒有機會感染其他人。當病源體的毒性較弱，讓病患者保持活動能力，那麼病患者就可以將病源體四處散播。

        所以，比較「成功」的病源體，往往都減弱了毒性，以便與人類互相適應。這也許與人們直覺中對猛烈病源的恐懼並不配合，卻符合演化的宗旨﹕適應環境(人 體)、複製最多的就是贏家。有些「更成功」的病毒，甚至放棄「四處飄泊」的生活，長期寄居在人類的基因組中，實行「搭順風車」跟隨人類繁殖而複製。

        可惜，根據流行病學的研究，動物和病源體之間的互相適應需要大概四至六代的時間。以人類每二十五年生產一代計，大概要九十至一百五十年……

參考資料

網頁﹕

1. 香港政府衛生署非典型肺炎網頁 (http://www.info.gov.hk/dh/apc.htm)

2. 香港大學冠病毒肺炎資料網頁 (http://www.hku.hk/uhs/he/flu/pneumonia.htm)

3. 香港中文大學「健康校園齊抗炎」 (http://www.hkedcity.net/project/cuhk_sars/)

4. 湯仁彬醫師《非典型性肺炎》，台北榮民總醫院小兒部感染科

    (http://www.vghtpe.gov.tw/~ped/new_page_62.htm)

5. 香港政府統計署 (http://www.info.gov.hk/censtatd/)

6. 香港律政司雙語法例資料系統(BLIS) (http://www.justice.gov.hk/cindex.htm)

7. The Tree of Life Web Project (http://tolweb.org/tree/phylogeny.html)

8. All the Virology on the WWW (http://www.tulane.edu/~dmsander/garryfavweb.html)

9. Virology: Coronavirus (http://www-micro.msb.le.ac.uk/3035/Coronaviruses.html)

書籍﹕

1. 馮志祥、謝志榮編《禽流感防治大全》，明窗，香港1998年。

2. C.J. Peters、Mark Olshaker《病毒最前線》，先覺，台北2001年。

3. William H. McNeill《瘟疫與人》，天下遠見，台北1998年。

4. Jared Diamond《槍炮、病菌與鋼鐵》，時報文化，台北1998年。

5. P.C. Hayes, et. al.《朗文內科學手冊》，朗文，香港1994年。

6. 周自永等主編《常用藥物手冊》，中華書局，香港1996年。

7. Harold M. Silver《The Pill Book》，Bantam，美國2002年。