Anesthetic management for aneurysmal clipping

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Anesthetic management for aneurysmal clipping

Anesthetic consideration

• 재출혈의 가능성이 있으므로 급격한 혈압 상승은 피할 것
• surgical access를 용이하게 하기 위해 brain relaxation이 필요
• high-normal MAP를 유지하여 CBF의 치명적인 감소를 피할 것
• surgeon의 clipping 전후 MAP 조작을 통해 bleeding control 함

Induced hypotension

• routine하게 쓰는 것은 감소하는 추세이지만 nitroprusside를 이용한 infusion이 있음
• 드믈게 active arterial bleeding이 있는 경우 MAP를 40~50으로 맞추는 걸 요구되기도 함 이때는 이미 normovolemic한 상태여야 조절할 수 있음

Induced hypertension

• temporary arterial clippin시에 collateral CBF를 향상시키기 위한 relative hypertension이 요구되기 함
• 어떤 surgeon은 aneurysmal clipping 후 aneurysm의 dome을 puncture하여 clip 위치의 적절성을 보기도 하는데 이 경우 phenylephrine을 이용하여 SBP를 150mmHg로 올릴 수 있음

Hypocapnia

• brain ischemia를 유발할 수 있기에 ICP를 내릴 필요가 있을 때만 사용하는 추세임

Mannitol

• surgeon의 요구량에 따라 1~2g/kg를 사용하여, surgical exposure를 용이하게 함
• CBF를 향상시킨다는 연구가 있는데 이는 혈관 주위의 interstitial tissue pressure가 감소하기 때문으로 생각됨
• 일반적으로 dura opening 직전에 1g/kg를 15분 동안 줘서 temporary clipping 전까지 마치도록 함

Temporary clipping

• 대부분의 surgeon들이 permanent clipping 전에 temporary clip을 feeding vessel의 proximal 쪽에 시행함
• 연구에 따르면 normothermic, normotensive 환자에서 14분 이하로 시행하는 것은 neurologic deficit에 차이가 없다고 함
• 20분 이상 occlusion시 ischemic insult가 있을 수 있음
• 일반적으로 occulsion 기간 중 high-normal MAP를 유지하여 collateral CBF를 촉진시킴

Brain protection

• 마취제 중 유일하게 뇌보호 효과가 있다고 입증된 것은 barbiturate임
• adverse effect on hemodynamic and wake-up 때문에 routine하게 쓰이지는 않음
• vessel occlusion이 지속되는 상황에서 쓰일 수 있음
• temporary occlusion 후에 ischemic hazard가 있는지 EEG로 먼저 확인하는 것이 이상적임
• vasospasm risk가 있는 환자에서는 Hb을 9g/dL 이상 유지하도록 권고됨

Hypothermia

aneurysm surgery를 받는 환자에서 mild hypothermia (32° C to 34° C)는 뇌보호에 별 효과가 없는 것으로 나타남

References