Тернопільська міська комунальна лікарня № 3

- Протокол надання медичної допомоги хворим з гострим гнійним середнім отитом

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 24.03.2009 №181

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим з гострим

гнійним середнім отитом

Код МКХ 10 Н 66.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий гнійний середній отит – це гостре запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха.

Причиною гострих гнійних середніх отитів (ГГСО) є бактеріальна, вірусна або вірусно-бактеріальна інфекція на фоні зниження імунологічної реактивності організму. Найчастіше гострі середні отити виникають як ускладнення гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), при цьому важливе значення має вид збудника та його вірулентність. Вірусна інфекція має значення на початку захворювання, потім основну роль виконує бактеріальна флора.

Найчастіше інфекція проникає в середнє вухо ринотубарним шляхом.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Консервативне лікування у фазі загострення може проводитися амбулаторно в умовах ЛОР-кабінетів поліклінік і стаціонарів всіх типів закладів охорони здоров’я.

Діагностична програма

Розрізняють наступні клінічні форми гострого гнійного середнього отиту:

- гострий тубоотит (сальпінгоотит)

- явний гострий гнійний середній отит

- латентний гострий середній отит

- ексудативно–алергічний рецидивний середній отит при інфекційних захворюваннях (грип та гострі респіраторні захворювання, скарлатина, кір, дифтерія та ін.).

- травматичний середній отит.

Симптоми гострого запалення середнього вуха доцільно розглядати у зв’язку з фазами його перебігу:

Для першої фази (початкового розвитку) характерними ознаками є:

1. Підвищення температури тіла, яке звичайно супроводжується загальною розбитістю, нездужанням, позноблюванням. Загальний стан завжди знаходиться в прямій залежності від гарячки, порушується сон, апетит.

2. Болі у вусі можуть бути відчутними або виявлятися на початку лише періодичними поколюваннями, відчуттям повноти і тиску у вусі. Через кілька годин від початку захворювання розвиваються великі болі стріляючого, сверблячого, пульсуючого характеру, які часто іррадіюють у відповідну половину голови. Болі періодично стихають, особливо в денний час, а потім, на ніч, знову підсилюються, позбавляючи хворого сну.

3. Відчуття закладення, шум у вусі є характерними симптомами, поступово погіршується слух.

4. Зміни барабанної перетинки, що виявляються при отоскопії, виражаються в гіперемії її різного ступеню. На початку відбувається лише розширення судин і незначне почервоніння за ходом держальця молоточка, в ділянці молоточкових складок. Розширені судини помітні і на периферії барабанної перетинки у вигляді радіарних ниточок, що звиваються. У слуховому проході особливих змін немає. Через якийсь час барабанна перетинка стає суцільно гіперемованою, втрачаються розпізнавальні контури.

Друга фаза (наростання процесу) характеризується не тільки наростанням попередніх симптомів, але й появою нових.

1. Біль у вусі посилюється, набуває пульсуючого характеру і відрізняється постійністю. Температура тіла досягає високих цифр – 38 – 39º С і навіть вище.

2. Відчуття закладання у вусі змінюється вираженим погіршенням слуху. Шепіт хворий сприймає важко, дослідження за допомогою камертонів та аудіометрії виявляє типову картину враження звукопровідного апарату.

3. Барабанна перетинка дещо бліднішає, зменшує яскраво-червоний колір внаслідок серозного просочування і набряку всіх шарів перетинки. Водночас з’являється випинання барабанної перетинки. В міру накопичення ексудату і збільшення диску, барабанна перетинка стоншується, а просвічування ексудату надає їй жовтуватого відтінку, особливо в місці проривання. В цей період настає також реактивна гіперемія шкіри кісткової частини слухового проходу, може розвиватись реактивний періостит соскоподібного відростка з вираженою болючіcтю під час пальпації, також збільшуються регіонарні лімфовузли.

Третя фаза (розв’язання процесу), коли барабанна перетинка під впливом ексудату проривається в місці найбільшого випинання.

1. Біль у вусі, головний біль, відчуття повноти і тиснення швидко зникають. Загальний стан хворих значно поліпшується, сон та апетит відновлюється. Біль в ділянці сосковидного відростка проходить.

2. При отоскопії барабанна перетинка м’ясиста, залишається випнутою, в слуховому ході визначається наявність серозно-гнійних виділень. Про наявність проривання можна судити за пульсуючим рефлексом, так як встановити місце проривання барабанної перетинки часто не вдається через її набряк. Виділень з вуха спочатку багато, вони рідкі, але поступово стають густими і на 5 – 7 день при неускладненому перебігу їх кількість зменшується.

3. Зникає шум, поліпшується слух, запальний процес стихає.

Четверта фаза (видужання) характеризується симптомами згасання і поступової ліквідації процесу.

1. Змінюється отоскопічна картина: барабанна перетинка набуває блідо-рожевого кольору, проривний отвір відкритий, пульсуючий рефлекс зникає, мацерація шкіри відсутня. З’являються контури барабанної перетинки.

2. Поступово проривний отвір заточується і слух відновлюється до норми. На цьому запальний процес закінчується і починається видужання, яке може затягуватися до декількох тижнів.

Тривалість захворювання, як і тривалість окремих фаз його перебігу залежить від ряду моментів: виду і вірулентності інфекції, опірності організму, від своєчасно розпочатого і раціонального лікування. Із загальної тривалості захворювання – в 2 – 4 тижні: від 1 до 5 днів припадає на обидві перші фази, 1 – 2 дні на третю фазу і решту часу – на період затухання процесу і повного загоєння.

Діагностика гострого середнього отиту базується на даних анамнезу, суб’єктивних симптомах, даних отоскопічних досліджень, ступеня та характеру зниження слуху, що виявляється при аудіометричному обстеженні.

Обов’язкові методи дослідження: отомікроскопічне дослідження, аудіометричне дослідження, рентгенографія соскоподібних відростків в проекції за Шюллером, загальне дослідження крові, сечі, стану нервової сиcтеми і дослідження функції внутрішніх органів. В третій фазі захворювання обов’язковим є бактеріальне дослідження виділень з середнього вуха.

Лікувальна програма

Лікування явних гострих середніх отитів складається із заходів, направлених на санацію запального процесу в порожнинах середнього вуха та на нормалізацію всіх функцій організму.

Лікування повинно бути комплексним і включає:

1. Боротьбу з запальними змінами слизової оболонки носа та носової частини глотки, що покращує дренувальну функцію слухової труби і вентиляцію середнього вуха, при цьому застосовують судинозвужувальні краплі в ніс протягом 5 – 7 діб.

2. Для ліквідації больового симптому проводять зігрівання вуха за допомогою сухого тепла, зігріваючого компресу, використовують аналгетики.

3. Загальна антибактеріальна терапія в першу фазу перебігу проводиться препаратами стартової терапії (напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою, цефалоспорини II покоління протягом 5 – 7 діб).

4. При відсутності ефекту від стартової терапії протягом 2 – 3 діб застосовують антибактеріальні препарати резерву (макроліди 7 – 10 днів, цефалоспорини III генерації 7 – 10 днів, фтохінолони).

5. Після отримання результатів бактеріального посіву виділень з вуха подальша антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

6. При другій фазі перебігу проводиться міринготомія і дренування порожнин середнього вуха; гіпосенсибілізуючі препарати протягом 7 днів; загальнозміцнюючі препарати, вітамінотерапія.

7. В четверту фазу перебігу з метою попередження приглухуватості проводиться продування вуха балоном Політцера, пневмомасаж барабанних перетинок або катетеризація слухових труб.

8. В разі виникнення сенсоневральної приглухуватості призначають дезинтоксикацій ну терапію (неогемодез), вітамінотерапію, проти набрякові препарати, стероїди, вазоактивні препарати (ноотропіл).

Лікування латентних гострих середніх отитів включає:

- Евакуацію патологічного вмісту барабанної порожнини методом тимпанопункції з подальшою широкою міринготомією, 1 раз в 3 – 4 дні, 2 – 3 процедури за весь період лікування з подальшим промиванням порожнин середнього вуха слабоконцентрованими розчинами антибіотика і кортикостероідів.

- Інтенсивна парентеральна антибіотикотерапія з першого дня лікування протягом 2 – 3 тижнів до ліквідації запального процесу.

Застосовують антибіотики широкого спектру дії, які не мають ототоксичної дії (цефалоспорини II та III генерації, макроліди, фторхінолони).

- Дезинтоксикаційна терапія.

- Гіпосенсибілізуюча, загальнозміцнююча терапія протягом 7 – 10 діб

- Фізіотерапевтичні заходи (ендоназальні інгаляції з протизапальними сумішами)

Лікування травматичних гострих середніх отитів:

Забороняється введення будь-яких крапель і потрапляння рідини в хворе вухо.

Маніпуляції в вусі повинні полягати лише в туалеті (сухому) зовнішнього слухового ходу із дотриманням правил асептики.

Якщо при отомікроскопії виявляється западіння країв перфорованої барабанної перетинки в барабанну порожнину, під операційним мікроскопом виконується розвертання країв перфорації і на перетинку з метою її фіксації накладається клапоть штучного матеріалу (резинка і т.д.).

Необхідний контроль за характером отоскопічної картини і регенерацією барабанної перетинки.

При розвитку травматичного середнього отиту лікування проводиться за тією ж схемою, що і при явному гострому гнійному середньому отиті.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Кінцевим результатом лікування є відновлення слуху і барабанна перетинка без перфорації.

Можливі побічні дії та ускладнення

Незважаючи на дотримання всього алгоритму діагностичних та лікувальних заходів може виникнути стійка перфорація барабанної перетинки та, як наслідок, кондуктивна приглухуватість, інколи з сенсоневральним компонентом аж до повної (дуже рідко) втрати слуху.

В разі виникнення стійкої перфорації хворі в подальшому потребують оперативного втручання – мірингопластики.