- Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги пацієнтам із хронічним больовим синдромом

Візуальна аналогова шкала (ВАШ) для оцінки інтенсивності болю

Подібні шкали необхідні для кількісної характеристики динаміки інтенсивності ХрБС у процесі лікування та вибору необхідних знеболювальних засобів і схеми їх застосування.

3. Оцінка якості життя пацієнта

(1) нормальна фізична активність;

(2) фізична активність дещо знижена; при цьому пацієнт може самостійно відві­дувати лікаря;

(3) фізична активність помірно знижена (постільний режим ≤50% денного часу);

(4) фізична активність значно знижена (постільний режим >50% денного часу);

(5) мінімальна фізична активність (пов­ний постільний режим).

Для більш детальної оцінки больового синдрому та якості життя застосовують цілий комплекс критеріїв, який включає урахування соціальної активності людини, професійної діяльності, духовності, сексуальних функцій, задоволення лікуванням.

4. Оцінка реакції організму пацієнта на терапію ХрБС, зокрема наявності переносимості, тобто побічних ефектів ЛЗ та інших лікувальних процедур.

Найчастіше доводиться оцінювати побічні ефекти анальгетиків за їх характером, вираженістю та частотою. Вираженість побічних ефектів може бути оціненою за такою шкалою:

0 — відсутні побічні ефекти; 1 — побічні ефекти слабовиражені; 2 — побічні ефекти виражені помірно; 3 — побічні ефекти сильновиражені.

При оцінці побічних ефектів ЛЗ необхідно також мати на увазі, що багато симптомів, схожих на побічні ефекти ЛЗ (поганий апетит, нудота, блювання, запори тощо), наявні у пацієнтів ХрБС внаслідок самої хвороби і не пов’язані зі введенням анальгетиків.

5. Показники фізичного стану пацієнта можуть бути використаними в різному обсязі залежно від умов перебування пацієнта (стаціонар або вдома): маса тіла в динаміці, клінічні показники кровообігу, загальні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові, рентгенологічні дослідження тощо.

6. Спеціальні тести спрямовані на оцінку реакції організму пацієнта на анальгезивну дію ЛЗ і побічних ефектів анальгетиків та інших засобів лікування при болю (сенсометрія, електроенцефалографія, спірографія, визначення у плазмі крові рівнів показників стресу — кортизолу, соматотропного гормону, глюкози та ін.), проводяться рідко і лише за згодою пацієнта.

На підставі анамнестичних, документальних та діагностичних даних встановлюють причину, тип, інтенсивність больового синдрому, локалізацію болю, супутні ускладнення та психічні порушення. Усі ці критерії необхідно взяти за основу для розроблення індивідуального клінічного протоколу (клінічного маршруту) лікування при ХрБС у конкретного пацієнта.

Лікування

Методи лікування (немедикаментозні чи медикаментозні) застосовують з обов’язковою оцінкою їх адекватності та ефективності.

У разі недосягнення ефекту знеболення лікар первинної ланки вживає заходів щодо консультацій та направлення пацієнтів до вторинного (спеціалізованого) рівня медичної допомоги.

Доведена доцільність лікування при ХрБС на первинному рівні надання медичної допомоги із застосуванням втручань немедикаментозного та медикаментозного характеру.

Існують немедикаментозні (застосовуються переважно при слабкому або помірному болю) та медикаментозні (фармакологічні) методи контролю ХрБС в паліативній допомозі.

Загальні клінічні підходи до лікування (контролю) ХрБС

1. Етіологічна терапія: фармакологічна, хірургічна, променева.

2. Системна фармакотерапія: переважно неінвазивна (пероральна, сублінгвальна, ректальна, трансдермальна), а також парентеральна.

3. Локальна фармакотерапія: епідуральне, інтратекальне, інтравентрикулярне введення анальгетиків.

4. Блокада нервів, нейролізис, кріо­анальгезія.

5. Електростимуляційна анальгезія: черезшкірна, спінальна, церебральна.

6. Деструктивна нейрохірургія: термокоагуля­ція ганглія Гасера, висока черезшкірна хордотомія, відкрита хордотомія.

7. Психотерапія та психотерапевтичні методи: зняття напруження, метод «зворотного зв’язку», гіпноз та ін.

8. Допоміжні засоби: корсети, протези, протипролежневі пристрої.

Схема та ЛЗ для медикаментозного лікування при ХрБС

Комплекс фармакологічних заходів, спрямованих на контроль ХрБ, ґрунтується на концептуальному уявленні про те, що із врахуванням можливостей сучасної клінічної медицини, зокрема фармакотерапії високоефективними анальгетиками, біль можна усунути у 80–90% пацієнтів (включно пацієнтів із пухлинним процесом IV стадії).

Фармакологічне протибольове лікування побудоване на застосуванні таких класів ЛЗ:

• Нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ) та ненаркотичних анальгетиків.

• Наркотичних (опіоїдних) анальгетиків.

• Допоміжних (ад’ювантних) ЛЗ, дія яких спрямована на оптимізацію дії анальгетиків.

Разом з тим висновки експертів Все­світньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) свідчать про те, що ефективно впливати на сильний біль можна лише при застосуванні опіоїдних анальгетиків.

Дії лікаря

1. Немедикаментозні: когнітивно-поведінкова терапія, засоби лікувальної фізкультури, гіпнотерапія.

2. Медикаментозні.

Фармакотерапія відповідно до три-ступеневої схеми ВООЗ (див. розділ «Лікування» у Діях лікаря при наданні спеціалізованої амбулаторної медичної допомоги).

Додаткові методи: рефлексотерапія, трав’яні засоби.

Дії лікаря при наданні спеціалізованої амбулаторної медичної допомоги відповідно до вимог МОЗ України

Паліативну медичну допомогу пацієнтам із ХрБС, купірування якого не досягається на первинному рівні надання медичної допомоги, надають у закладах вторинної медичної допомоги в амбулаторних умовах (спеціалізованих кабінетах поліклінік).

Організація надання медичної допомоги

1. Комплексний план медичної допомоги розробляють за участю лікаря первинного рівня. Лікування при ХрБС координує лікар первинного рівня.

2. Мультидисциплінарна команда здійснює втручання після ретельної біопсихологічної оцінки пацієнтів із ХрБ.

Доведено, що застосування сильніших фармакотерапевтичних засобів можна здійснювати лише за умови документування їх обґрунтованого призначення.

Дії лікаря

Має бути наявний письмовий локальний протокол із клінічним маршрутом пацієнта, на основі якого розробляються комплексні індивідуальні плани паліативної допомоги.

Діагностика

1. Встановлення основного захворювання (патологічного стану), що спричиняє ХрБС.

2. Всебічна оцінка ХрБ має включати реєстрацію локалізації болю, інтенсивності, початку, тривалості, факторів, що впливають на перебіг болю за допомогою формалізованого інструменту.

Доведено, що суб’єктивне відчуття болю піддається реєстрації та оцінці з застосуванням формалізованих шкал.

Дії лікаря

1. Особливості збору анамнезу — визначити наявність підтвердження основ­ного захворювання, яке спричиняє ХрБС.

2. Фізикальний огляд та опитування проводять із застосуванням формалізованих інструментів (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря загальної практики — сімейного лікаря).

Лікування

Амбулаторне лікування, включаючи процес реабілітації, здійснюється з урахуванням оцінки їх впливу на перебіг ХрБС, досягнення знеболення.

У разі недосягнення ефекту знеболення лікар первинної ланки вживає заходів щодо консультацій та направлення пацієнтів до стаціонару вторинного (спеціалізованого) рівня медичної допомоги та залучення інвазивних методів лікування.

Доведена доцільність лікування при ХрБС, щодо якого не досягається купірування болю, на вторинному (спеціалізованому) рівні із застосуванням втручань немедикаментозного та медикаментозного характеру.

Дії лікаря

Немедикаментозні: когнітивно-поведінкова терапія, засоби лікувальної фізкультури, гіпнотерапія, психологічна допомога.

Медикаментозні: фармакотерапія відповідно до триступеневої схеми ВООЗ.

1. Рівні знеболення в паліативній онкології згідно з рекомендаціями ВООЗ

Сучасна концепція фармакотерапії ХрБС ґрунтується на уявленні про певні рівні (етапи) знеболення та покладені в основу трьох етапів — так званих «трьох сходинок» ВООЗ (англ. ladder — сходинки) — лікування при ХрБ у паліативній онкології, розробленого і запропонованого ВООЗ.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ та IAPHC (2008), існують три основних рівні знеболення при ХрБС у пацієнтів онкологічного профілю:

1-й рівень — за наявності слабкого болю — призначають ненаркотичні анальгетики та НПЗЛЗ з анальгезивною дією, за необхідності — із застосуванням додаткових (допоміжних, ад’ювантних) ЛЗ, спрямованих на потенціювання дії анальгетиків та контроль інших симптомів хвороби, зокрема препаратів заспокійливої дії.

2-й рівень — за наявності помірного болю та неефективності одних лише ненаркотичних анальгетиків — додатково до препаратів 1-го рівня призначають слабкі наркотичні (опіоїдні) анальгетики, а також вищезазначені ад’ювантні ЛЗ.

3-й рівень — за наявності сильного та нестерпного болю і неефективності терапії препаратами 1-го та 2-го рівня — призначають препарати потужних опіоїдних анальгетиків групи морфіну, не виключаючи при цьому ненаркотичних анальгетиків та необхідних допоміжних (симптоматичних) ЛЗ. Підбір доз опіоїдних анальгетиків здійснюють за висхідним принципом(від нижчої до вищої) аж до отримання необхідного фармакотерапевтичного ефекту.

Схему застосування опіоїдних анальгетиків разом з анальгетиками периферичної дії та допоміжними (ад’ювантними) ЛЗ на різних сходинках знеболення, згідно з рекомендаціями ВООЗ та IAHPC, наведено в табл. 1.

Таблиця 1 Класифікація болю і препарати

для проведення знеболювання при ХрБС в онкології

2. Лікування при ХрБС неопіоїдними анальгетиками

Це група препаратів, що включає НПЗЛЗ та протиревматичні засоби, які ефективні лише в початковій (локальній) фазі розвит­ку злоякісного новоутворення, тобто фазі подразнення ноцицепторів, що відповідає переважно слабкому та помірному болю. Ці ЛЗ не впливають на розвиток основного патологічного процесу, центральні нейрофізіологічні механізми розвитку болю, а лише послаблюють больові відчуття та явища запалення.

Побічні ефекти та застереження

Головним побічним ефектом тривалого застосування НПЗЛЗ є пошкодження слизової оболонки шлунка, яке менш виражене у селективних інгібіторів циклооксигенази (ЦОГ)-2, разом із тим, високі дози і тривале застосування новітніх інгібіторів ЦОГ-2 має більш високий рівень серцево-судинних побічних ефектів.

При тривалому прийомі парацетамолу можлива гепатотоксична дія, особливо в осіб, які зловживають алкоголем. Довготривале застосування НПЗЛЗ також підвищує ризик ниркової недостатності, особ­ливо у пацієнтів із цукровим діабетом, що потребує контролю ознак погіршення функції нирок та гіпертензії.

3. Лікування при ХрБС опіоїдними анальгетиками

При ХрБ, що не піддається дії ненаркотичних анальгетиків та НПЗЛЗ, призначають опіоїдні анальгетики. Головним представником (золотим стандартом) анальгетиків цього класу є морфін.

Фундаментальний принцип якісної медичної практики полягає у лікуванні при болю із застосуванням найменш інвазивних медичних втручань, Підкреслюючи переваги для паліативної медицини пер­оральних форм морфіну, зазначимо, що саме вони забезпечують пацієнту, який перебуває поза межами ЗОЗ, можливість самостійно (або за допомогою членів родини) купірувати біль при його виникненні або посиленні, зокрема в нічний період, не чекаючи прибуття медичного працівника, а також уникнути ін’єкцій, особливо болісних, при генералізованому больовому синдромі.

Тим більше неприпустимим з етичної точки зору є положення, коли обмеження в застосуванні опіоїдних анальгетиків застосовуються до пацієнта в термінальній фазі під приводом можливості виникнення у нього аддиктивної залежності. Абсолютно зрозуміло, що як із суто клінічного погляду, так і з міркувань загальної гуманності, питання про небезпеку виникнення хворобливої залежності в цих умовах вже не є актуальними і не мають сенсу.

Принципи лікування при ХрБС опіоїдними анальгетиками

Для прогнозування на тривале отримання опіоїдної анальгезії з приводу ХрБ, не пов’язаного з раком, використовується оцінка DIRE (табл. 2).

Таблиця 2 Оцінка DIRE

Загальний бал D+i+r+e = ______

Бали 7–13: не підходить на кандидата для довготривалої опіоїдної анальгезії.

Бали 14–21: може бути належним кандидатом для довготривалої опіоїдної анальгезії.

Оцінка DIRE: відбір пацієнтів для тривалого отримання опіоїдної анальгезії

Оцінка DIRE — це клінічний рейтинг, який використовується для прогнозування на тривале отримання опіоїдної анальгезії з приводу ХрБ, не пов’язаного з раком. Вона складається з чотирьох факторів, які оцінюються окремо, а потім складаються, щоб створити оцінку DIRE: діагностика, непіддатливість, ризик і ефективність. Фактор ризику розбивається на чотири підкатегорії, в яких рейтинг визначається окремо; потім бали складаються, щоб отримати показник. Підкатегорії ризику — це психологічне здоров’я, хімічне здоров’я, достовірність і соціальна підтримка. Кожен фактор оцінюється за шкалою від 1 до 3, де 1 відповідає найменш переконливому або найменш сприятливому випадку призначення опіоїдів, а 3 — найбільш переконливому або сприятливому випадку призначення опіоїдів. Загальний показник використовується для визначення того, чи пацієнт підходить на кандидата для опіоїдної анальгезії. Результати можуть варіюватися від 7 балів — як найнижчий показник (пацієнт отримує все 1) і до 21 бала — як найвищий показник (пацієнт отримує все 3). У дослідженні надійності та достовірності більш високі бали (≥14) свідчать про більш успішний процес призначення щодо прихильності пацієнта та ефективності лікування.

Для кожного фактора рейтинг балів пацієнта від 1 до 3 засновується на поясненнях в правій колонці.

Важливі принципові рекомендації застосування опіоїдних анальгетиків запропоновано Національною фундацією боротьби з болем (США) (National Foundation for the Treatment of Pain; USA) (http://www.paincare.org/), головні з яких полягають у таких положеннях:

1. При застосуванні опіоїдів необхідно виконувати стандартні фармакологічні принципи, а саме:

a) ЛЗ, що застосовується, необхідно застосовувати згідно з рекомендованою ВООЗ концепцією «сходинок» (ladder), тобто починати з початкового доступного опіоїду і рухатися «наверх» — до більш потужних препаратів опіоїдної групи на підставі виключно клінічної ефективності застосування попереднього препарату.

Доза та схема застосування препарату мають також титруватися «наверх» з поступовим раціональним підвищенням дози, уважним контролем клінічного ефекту, ускладнень та побічної дії.

б) Побічні ефекти та ускладнення необхідно суворо контролювати та реєструвати і враховувати у схемі подальшого дозування препарату.

Побічні ефекти та застереження

Поширені: запор,сухість у роті, нудота/блювання, виділення поту, седація.

Такі, що рідко виникають: галюцинації під час сну, дисфорія, делірій, міоклонічні судоми, свербіж/уртикарія, бронхоспазм, затримка сечі, пригнічення дихання.

2. При виборі препарату опіоїдів необхідно враховувати рекомендації відомих міжнародних фармакологічних ресурсів.

a) Максимальна доза ЛЗ з класу опіоїдів, що застосовується в паліативній медицині, має обґрунтовуватися лише досягненням необхідного клінічного ефекту.

б) Пригнічення дихання — головний побічний ефект опіоїдів, тому саме цей ефект потребує суворого контролю. Інші побічні ефекти, такі як седація, нудота, свербіж та запор, слід лікувати симптоматично. Якщо ці реакції не усуваються, необхідно перейти до застосування іншого опіоїду.

в) Пацієнт має бути проінформований про можливість фізіологічної залежності та її чітку відмінність від аддиктивних порушень. Пацієнт має зрозуміти, що, на відміну від фізіологічної залежності, коли хворобливі симптоми (біль) знову виникають(-є) при повній відміні та зниженні дози ЛЗ, стан аддикції полягає у примусовій залежності від опіоїду, що супроводжується деструктивними фізичними, функціональними та соціальними наслідками для людини.

г) Псевдоаддикція полягає в ситуації, коли пацієнт змушений вимагати додаткової дози ЛЗ, оскільки призначена доза опіоїду недостатня для повного усунення болю.

д) Пацієнтів не можна дезінформувати про те, що застосування опіоїду обов’язково призведе до виникнення аддиктивної залежності, оскільки це не підтверджено науково обґрунтованими доказами.

є) Пацієнтів не можна дезінформувати, що опіоїди обов’язково спричиняють органотоксичність та ушкодження головного мозку.

3. Опіоїдні ЛЗ необхідно застосовувати для зменшення вираженості болю і страждань лише у разі:

a) Надійного встановлення діагнозу захворювання, що є причиною больового синдрому.

б) Боротьбу з болем необхідно проводити, використовуючи всі можливі медичні підходи: фармакологічні, фізіотерапевтичні, психіатричні, психологічні, хірургічні та ін. Лікар має вжити всіх заходів для якнайшвидшого усунення больового синдрому у пацієнта.

4. Для усунення нестерпного болю необхідно застосовувати ін’єкції анальгетичних засобів.

4. ЛЗ ад’ювантної дії

На всіх етапах знеболювання у лікуванні при ХрБС необхідним є призначення ад’ювантної (додаткової, допоміжної) фармакотерапії.

Загальна характеристика ад’ю­вантних ЛЗ

Найчастіше ад’ювантні ЛЗ застосовують у паліативній та хоспісній допомозі як засоби, що сприяють зменшенню вираженості ХрБС і використовуються на фоні базисної терапії анальгетиками. Ця група ЛЗ нейро- та психотропної дії, що можуть підвищувати ефективність дії ЛЗ з суто анальгезивними ефектами, розширювати терапевтичний діапазон дії останніх.

Ад’ювантні ЛЗ потенціюють дію анальгетиків та мають самостійну анальгезивну дію при ноцицептивному та, особливо, невропатичному болю. До таких засобів належать ЛЗ класів антидепресантів, протисудомних засобів, анксіолітиків, нейролептики, снодійні та седативні препарати, антигістамінні засоби, місцеві анестетики, агоністи центральних альфа-адренорецепторів.

5. Контроль невропатичного болю

Особливе значення застосування ад’ювантних ЛЗ має за умов нестерпного невропатичного болю, що не може бути купіруваним класичними ЛЗ анальгезивної дії. У цій клінічній ситуації рекомендується застосовувати такі групи препаратів:

1. Опіоїдні анальгетики.

2. Глюкокортикостероїди.

3. Ад’ювантні ЛЗ.

6. Біль при ураженні кісткової тканини

Причиною тяжкого і нестерпного болю у пацієнтів онкологічного профілю часто стають метастази в кістках, що супроводжуються остеокластичною резорбцією кісток, гіперкальціємією та патологічними переломами.

З метою зменшення патологічного процесу в кістковій тканині та, відповідно, полегшення больового синдрому, в паліативній допомозі застосовують препарати бісфосфонатів та кальцитоніну, що є інгібіторами остеокластичних процесів. Знеболювальна дія бісфосфонатів зумовлена зниженням остеокластичної активності й гіперкальціємії та клінічно підтверджена при кістковому болю внаслідок метастазів раку молочної залози та раку передміхурової залози.

Додаткові методи: рефлексотерапія, трав’яні засоби.

Дії лікаря при наданні спеціалізованої стаціонарної медичної допомоги відповідно до вимог (МОЗ) України

Паліативну медичну допомогу пацієнтам із тяжким ХрБС надають у закладах вторинної медичної допомоги в умовах стаціонару — в онкологічних, хірургічних, багатопрофільних лікарнях або спеціалізованих ЗОЗ для надання стаціонарної паліативної допомоги пацієнтам у термінальний період життя — хоспісах.

Організація надання медичної допомоги

1. Комплексний план медичної допомоги розробляється за участю лікаря первинної медичної допомоги. Лікування при ХрБС координує лікар первинної медичної допомоги.

2. Мультидисциплінарна команда здійснює втручання після ретельної біопсихологічної оцінки пацієнтів із ХрБ.

Доведено, що застосування більш сильних фармакотерапевтичних засобів може здійснюватися лише за умови документування їх обґрунтованого призначення.

Дії лікаря

1. Має бути наявний письмовий локальний протокол із клінічним маршрутом пацієнта, на основі якого розробляються комплексні індивідуальні плани паліативної допомоги пацієнтам.

2. Госпіталізація пацієнтів із ХрБС здійснюється з урахуванням клінічних показань у спеціалізовані відділення/заклади паліативної допомоги.

Доведений позитивний вплив інвазивних методів лікування при ХрБС у закладах вторинної медичної допомоги.

Критерії госпіталізації: відсутнє досягнення ефективного знеболення консервативними методами.

Діагностика

1. Встановлення основного захворювання (патологічного стану), що спричиняє ХрБС.

2. Всебічна оцінка ХрБ має включати реєстрацію локалізації болю, інтенсивності, початку, тривалості, факторів, що впливають на перебіг болю за допомогою формалізованого інструменту.

Доведено, що суб’єктивне відчуття болю піддається реєстрації та оцінці при застосуванні формалізованих шкал.

Дії лікаря

1. Особливості збору анамнезу — визначити наявність підтвердження основ­ного захворювання, яке спричиняє ХрБС.

2. Фізикальний огляд та опитування проводять із застосуванням формалізованих інструментів (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря загальної практики — сімейного лікаря).

Лікування

1. У стаціонарі застосовують комплекс медикаментозних та немедикаментозних втручань.

2. Планові хірургічні втручання з метою надання симптоматичної допомоги здійснюють після психологічної перевірки пацієнта та за результатами оцінки мультидисциплінарної команди.

Переконливі докази ефективності лише хірургічного втручання з приводу ХрБ відсутні. Водночас доведено, що на додаток до консервативного лікування інвазивні методи лікування можуть підвищити контроль ХрБ та принести користь деяким пацієнтам.

Дії лікаря

1. Немедикаментозні: когнітивно-поведінкова терапія, засоби лікувальної фізкультури, гіпнотерапія, психологічна допомога.

2. Медикаментозні: фармакотерапія відповідно до триступеневої схеми ВООЗ (див. розділ «Лікування» у Діях лікаря при наданні спеціалізованої амбулаторної медичної допомоги).

3. Планові хірургічні втручання розглядаються після завершення належної програми консервативного лікування та за умови інформованої згоди пацієнта