اختلالات روانی

اختلالات روانی مرتبط با حوادث

دومین نوشتار در موضوع حوادث، مربوط است به آشنایی مقدماتی با اختلالات روانی که معمولاً حوادث و موقعیت‌های فشارزا در به وجود آمدن آن‌ها نقش دارند. همان‌طور که در ادامه‌ی مطالب، ذکر شده است، اظهار نظر تشخیصی در مورد اختلالات روانی، به ضوابط تشخیصی و تخصص‌های ویژه، نیاز دارد.

نِوروزهای بحرانی[1]

در روان‌پزشکی‌، نِوروز[2] (روان‌رنجوری) به گروهی از اختلالات روانی بدون علت عضوی (فیزیولوژیکی) گفته می‌شود که تقریباً خفیف‌تر از دیگر بیماری‌های روانی هستند و معمولاً با اضطراب همراهند و بیمار مبتلا، نسبت به وضعیت رنج‌آور و بیمار‌بودن خود، بینش قابل‌ملاحظه‌ای دارد و تجربیات ذهنی و فردی خود را با واقعیات محیط خارج درنمی‌آمیزد یا به عبارتی، بیمار، مبتلا به توهم و هذیان نیست. (کاپلان[3] و سادوک[4]، ۱۳۶۹)

نوروز بحرانی یا واکنشی، عبارت است از هر واکنش نروتیک که پس از یک واقعه‌ی ناگهانی و فشارزا در فرد، به وجود می‌آید (شاملو، ۱۳۸۸).

نوروزها نیز مانند بیماری‌های دیگر، دارای علل زیربنایی[5] و روبنایی[6] هستند. علل زیربنایی عوامل مهیا‌ساز یا زمینه‌ساز و علل روبنایی را عوامل آشکارساز نامیده‌اند. نوروز بحرانی هم در افرادی که قبل از بحران، دارای شخصیت نسبتاً سالمی بوده‌اند و هم در افراد دارای تاریخچه و سابقه‌ی اختلالات شخصیت، رخ می‌دهد. در افرادی که تا قبل از وقوع بحران، ازنظر سابقه‌ی مشکلات روانی، سالم بوده‌اند، عوامل روبنایی، بیشتر مهمند؛ این افراد اگر از وضعیت بحران‌زا خلاصی یابند، با درمان مختصر و کوتاه بهبود می‌یابند اما افرادی که مشکلات روانی و شخصیتی در سابقه‌ی آن‌ها وجود داشته است، وقوع بحران در حکم ماشه‌ای است که انفجار شخصیت را به وجود می‌آورد و در این نوع بیماران، عوارض و علائم ناشی از بحران، آسان و زود از بین نمی‌روند. (همان منبع)

بر طبق سیستم‌های طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌های روانی‌، اختلال و بیماری عصبی و روانی‌ که مخصوص جنگ باشد و در شرایط فشارزای غیر از جنگ به وجود نیاید، وجود ندارد. در سیستم‌های طبقه‌بندی بیماری‌های روانی مانند، سیستم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌های روانی، شماره‌ی ۱۰ (ICD10) و چاپ چهارم دستورالعمل آماری و تشخیصی اختلالات روانی انجمن روان‌پزشکی آمریکا (DSM-IV)، طبقه‌ی مربوط به بیماری‌های روانی و عصبی پدید‌آمده از جنگ، به چشم نمی‌خورد.

به نظر اکثر روان‌شناسان، سندرم روان‌پزشکی به نام نوروز جنگ که در غیر از رخداد جنگ، مشاهده نشود، قابل‌شناسایی نیست (شاملو ۱۳۸۸)؛ بنابراین حوادث دیگری مثل تصادفات، سیل، زلزله و... نیز می‌توانند همان علائم و عوارض روانی و عصبی را به وجود ‌آورند که در جنگ به وجود می‌آید.

وقایع بحرانی خاص جنگ، تعارض در انجام وظیفه و مسئولیت اجتماعی از یک سو و تأمین امنیت خویش از سوی دیگر، احساس محرومیت در ارضای تمایلات و احتیاجات فردی و احساس دلتنگی برای خانواده، احساس سوگ و گناه مربوط به کشته‌شدن همرزمان، بی‌خوابی و خستگی شدید و احساس ناتوانی در رهایی از وضعیت خطرناک، ازجمله عوامل و علائم نوروز جنگ هستند. (همان منبع)

در این مبحث به توصیف و بررسی علائم و علل چند مورد از موارد مربوط به حوادث می‌پردازیم.

هیستری (اختلال تبدیلی[7])

در كاربرد روان‌پزشكی، منظور از هیستری، حالتی در فرد است كه اضطراب را به نشانه‌هایی از بیماری تبدیل می‌کند كه آن نشانه‌ها بعداً کم‌وبیش به بقیه‌ی شخصیت فرد مبتلا منتقل می‌شوند. برای مثال، سربازی كه تعارض روانی او در جنگ، غیرقابل‌تحمل می‌شود، ممكن است، ناگهان، بینایی خود را از دست بدهد. آزمایش‌ها نقصی از نظر ارگانیكی در چشمان او نمی‌یابند؛ بااین‌همه، سرباز هیستریك، اصرار دارد كه نابینا است و تا زمانی كه او را از خط مقدم جنگ، دور نكرده‌اند، بینایی او بازگشت نمی‌كند. (اسپرلینگ[8]، ۱۳۶۹)

در جنگ جهانی اول، واکنش‌های تبدیلی، شایع‌ترین اختلالات روان‌پزشکی بودند. نشانه‌های اختلال تبدیلی از قبیل فلج شدن، سربازان را قادر می‌ساخت بدون آنکه به آن‌ها برچسب ترسو‌بودن بخورد یا تنبیه شوند، از شرکت در عملیات جنگی اجتناب کنند (آزاد، ۱۳۷۸). در جنگ جهانی دوم نیز واکنش‌های تبدیلی در بین سربازان، بسیار متداول بود. (همان منبع)

هیستری تبدیلی، بیماری مخصوص جنگ نیست و در هر موقعیتی که شدیداً تعارض‌‌برانگیز بوده و راه رفع تعارض یا کنارآمدن با آن، میسر نباشد، ممکن است بروز نماید. هیستری تبدیل که اختلالات بدنی و عضوی را سبب می‌شود، با تمارض تفاوت دارد؛ چراکه، فرد تمارضی به صورت هوشیارانه و خودآگاه، نقش یک فرد بیمار را بازی می‌کند تا دیگران را فریب داده و هدف مورد نظر خود را تأمین کند؛ اما اختلالات بیمار مبتلا به هیستری، کاملاً ناخودآگاه است و اندام درگیر به صورت واقعی، کنش خود را از دست می‌دهد؛ اگرچه هیچ ضایعه‌‌ی عضوی یا نقصی در سیستم عصبی (مغز و تارهای عصبی) فرد مبتلا وجود ندارد. در بعضی از متون روان‌کاوی، هیستری تبدیلی را به «پرش اسرارآمیز روان به جسم» تعبیر نموده‌اند.

علائم هیستری تبدیل، بسیار متنوع است؛ اما علائم مشترک آن در همه بیماران، عبارتند از بروز نارسایی یا تغییر در اعمال بدنی ناشی از یک تعارض یا نیاز روانی که آن‌ها را نمی‌توان به یک اختلال پزشکی یا آسیب‌ فیزیولوژیایی، نسبت داد. (همان)

علائم هیستری تبدیل، عبارتند از اختلالات حسی[9]، فلج‌های عضلانی[10]، اختلالات حرکتی[11] و اختلالات درونی بدن. (شاملو، ۱۳۸۸)

۱- اختلال حسی: هرکدام از حواس، تحت تأثیر اختلال هیستری تبدیلی، ممکن است دچار بی‌حسی کامل[12]، بی‌حسی نسبی[13]، حساسیت حسی زیاد[14] و احساس غیرمعمول[15] گردد؛ برای مثال، در حسی بینایی، ممکن است بیمار از هر دو چشم نابینا شود و یا فقط نیمی از هر چشم، بینایی داشته باشد یا به بینایی مضاعف[16] یا بینایی تونلی[17] مبتلا گردد. یکی از شایع‌ترین علائم حسی در بیمار مبتلا به هیستری تبدیلی، نوعی درد مبهم است که در اندام، بخصوص وقتی این اندام تحریک می‌شوند، به وجود می‌آید و حس می‌گردد.

۲- فلج‌های عضلانی: در این حالت توانایی فرد برای انجام حرکات ارادی، از بین رفته یا کاهش می‌یابد.

۳- مشکلات عضلانی، شامل انقباض انگشتان، فلج دست و پا و حتی فلج در دستگاه صوتی می‌باشد.

۴- اختلالات حرکتی: علائم تیک[18]، لرزش[19]، حمله‌های مشابه صرع[20]، کره[21] و لکنت زبان[22]، از متداول‌ترین اختلالات حرکتی هیستریک هستند.

۵- اختلالات داخلی بدن: علائم هیستری تبدیلی، می‌تواند شامل علائم و اختلالات اندام داخلی باشد؛ مانند اختلال در دستگاه تنفس، گرفتگی گلو، کم‌اشتهایی و اشتهای زیاد، اسهال و یبوست.

اگرچه تشخیص افتراقی بین اختلال هیستری و عضوی دشوار است، اما علائم زیر به تشخیص این دو بیماری، کمک می‌کند:

بیماران هیستری تبدیل، حالت بی‌تفاوتی و خالی از اضطراب دارند که به آن، بی‌تفاوتی ملیح نیز گفته می‌شود. علائم بیماران مبتلا به هیستری تبدیلی را می‌توان با تلقین و هیپنوتیزم از بین برد؛ همچنین ماهیت بسیاری از علائم با آناتومی و فعالیت دستگاه عصبی، مطابقت ندارد؛ از طرفی علائم هیستری تبدیلی، بی‌ثبات‌تر از علائم بیماری عضوی هستند و در آخر با آزمایش‌های دقیق، می‌توان بیماری کنشی را از عضوی، تشخیص داد. (آزاد، ۱۳۷۸)

علائم هیستری تبدیل، معمولاً در اثر فشار روانی، بحران عاطفی و میل به فرار از آن‌ها به وجود آمده و بر اساس نفع ثانوی، تداوم می‌یابند. علائم بیماری، زبان بدن بیمار هستند و اندامی درگیر می‌شوند که در تخیلات فرد، نقش عمده‌ای داشته‌اند یا بیشتر فعال بوده‌اند. (شاملو، ۱۳۸۸)

برای بیماران مبتلا به اختلال تبدیل، دست برداشتن از علائم بسیار دشوار است و این امر تا حدودی به‌این‌علت است که دست برداشتن از علائم که ناخودآگاه ایجاد شده است، بیمار را در مقابل درد روحی ناشی از وقوف آگاهانه به انگیزه‌ای قرار خواهد داد که سبب پیدایش علائم بوده است. انگیزه‌های ثانویه و مهم دیگری نیز برای بقاء علائم وجود دارد؛ علائم که نشان‌دهنده‌ی بیمار بودن فرد است، باعث جلب توجه و رفتار دلسوزانه و مناسب اطرافیان نسبت به وی می‌گردد و نیاز‌های وابستگی او را ارضاء می‌کند؛ از طرف دیگر، علائم، انتظار و توقع انجام وظیفه و پذیرش مسئولیت توسط فرد مبتلا را از بین می‌برد. (کاپلان و سادوک، ۱۳۶۹)

ضوابط تشخیص اختلال تبدیل بر اساس DSM-IV

الف) یک یا چند نشانه یا نارسایی که برکنش حسی یا حرکتی ارادی، اثر می‌کنند و وجود یک اختلال عصب‌شناختی یا شرایط طبی عمومی را القاء می‌نمایند.

ب) عوامل روان‌شناختی را با نشانه یا نارسایی مرتبط دانسته‌اند؛ چون تعارض‌ها یا عوامل تنش‌زای دیگر، قبل از آغاز یا تشدید نشانه یا نارسایی، قرار دارند.

ج) نشانه یا نارسایی به‌صورت عمدی ایجاد یا وانمود نمی‌شود؛ ( مانند آنچه در اختلال ساختگی یا تمارض، دیده می‌شود.)

د) نشانه یا نارسایی نمی‌تواند بر اساس یک بررسی دقیق بر اساس شرایط طبی عمومی، تأثیر مستقیم یک ماده یا یک رفتار و تجربه‌ی جایز فرهنگی، تعیین شود.

ه) نشانه یا نارسایی، به معلولیت یا عارضه‌ی معنادار بالینی در قلمرو اجتماعی، حرفه‌ای یا قلمرو کنش‌وری‌های مهم دیگر، منجر شود و یک ارزشیابی پزشکی را ضروری سازد.

و) نشانه یا نارسایی، به یک درد یا یک اختلال کنشی جنسی محدود نمی‌شود، فقط در خلال اختلال بدنی‌شکل، بروز نمی‌کند و با اختلال روانی دیگر نیز مطابقت ندارد.

ریخت نشانه یا نارسایی تصریح شود:

- با نشانه یا نارسایی حرکتی.

- با نشانه یا نارسایی حسی.

- با حمله‌ی ناگهانی یا تشنج.

- شکل مختلط. ( نقل از دادستان، ۱۳۷۶).

بر طبق معیار‌های تشخیصی DSM-5 در مورد اختلال تبدیلی یا (اختلال نرولوژیک عملکردی) برطبق معیار B (ب) که جدیداً اضافه شده است، شواهد بالینی باید نشان دهد که سمپتوم‌ها با هیچ‌یک از عارضه‌های پزشکی یا نرولوژیک، مطابقت نداشته باشد.

به‌منظور واضح‌تر کردن اختلال تبدیلی، چند اسپسیفایر برای مشخص کردن انواع سمپتوم‌ها ارائه شده است. این اسپسیفایرهای نوع سمپتوم، عبارتند از:

- سمپتوم‌ها، (مثلاً به همراه ضعف یا فلج، به همراه تشنج‌های مختلف، به همراه سمپتوم‌های مخلوط یا (میکس))

- شدت اپیزود (حاد یا دائم)

- به همراه یا بدون عوامل استرس‌زای روانی. (در صورت مناسبت‌داشتن، عامل استرس‌زا را مشخص کنید.) (گنجی، ۱۳۹۳).

DSM-5 حاصل ده‌ها سال تحقیق درباره‌ی مغز، رفتار انسان و ژنتیک است. هزاران محقق در بیش از ۶۰‌ گروه تتحقیقاتی و عملیاتی و به مدت بیش از ۱۲ سال، به تحقیق، اندازه‌گیری و اجرای میدانی معیار‌های تشخیصی اختلالات روانی پرداختند و در دسامبر ۲۰۱۲ ، هیأت امنای انجمن روانپزشکی آمریکا، آخرین تغییراتDSM-5 را تأیید نموده است. (همان منبع).

اختلال استرس پس از سانحه: (P-T-S-D)

خصوصیت اساسی این اختلال، پیدایش علائم خاص است که پس از ضربه‌های روحی ناشی از تجربه‌کردن حوادث که معمولاً خارج از حد عادی تلقی می‌شوند، پدید می‌آید. تصویر بالینی کلی برای تصمیم‌گیری نهایی اعلام ابتلا به این اختلال، دارای اهمیت است.

علائم اصلی در این اختلال عبارتند از: تجربه و تکرار ذهنی اتفاق وحشت‌آور در خواب و بیداری، کندی واکنش یا جوشش با محیط خارج و برخی علائم عصبی، عاطفی و شناختی (کاپلان و سادوک، ۱۳۷۲).

اختلال استرس پس از سانحه، با کابوس‌های عودکننده، اضطراب، کندی واکنش، بی‌خوابی، اختلال در تمرکز افکار، تحریک‌پذیری، حساسیت، علائم افسردگی، احساس گناه و اختلال حافظه، مشخص می‌گردد. این سندرم ممکن است بلافاصله پس از حادثه ظاهر شده یا به‌صورت مزمن دربیاید (کاپلان و سادوک، ۱۳۷۲).

یادآوری ناگهانی حادثه‌ی دردناك در فرد مبتلا به PTSD موجب خشم و عصبانیت شده و او را به وحشت می‌اندازد. یادآوری صحنه‌ها در خواب، به صورت کابوس‌های شبانه و رؤیا‌، سبب برخاستن با دادوفریاد می‌شود و با ایجاد ترس و وحشت در اطرافیان، فضایی پر از رعب و وحشت ایجاد می‌کند. فرد مبتلا، احساس دوست داشته شدن نمی‌کند و با مشكل در بروز احساسات عاطفی، موجب كاهش بروز احساسات اعضای خانواده می‌شود و درواقع، به‌واسطه‌ی حالت تهییج و انزوایی كه دارد، به اعضای خانواده، احساس تهی بودن از هیجان را تحمیل می‌کند. بیمار ازلحاظ اجتماعی کناره‌گیر شده و تنها هیجانی كه معمولاً نشان می‌دهد، خشم است. همچنین، فرد مبتلا، احساس می‌کند حضور و موجودیت ندارد و با نشان دادن رفتارهای تدافعی با اعضای خانواده، پرخاشگرانه برخورد می‌کند. خشونت و تهاجم نسبت به همسر، موجب دوری عاطفی بیشتر با همسر و گاهی موجب مشكلات قانونی می‌شود. در فرزندان افراد مبتلا، مجموعه علائمی مانند پرخاشگری، افت تحصیلی، اشكال در تمركز، احساس دوست داشته نشدن، مراقب والدین بودن و مصرف دارو و الكل، مشاهده می‌شود (اسماعیل علی پور و لرستانی، ۱۳۸۴)، (هارت[23]، ۱۳۸۳).

نقش منبع استرس در ایجاد اختلال استرس پس از سانحه را می‌توان به نقش نیرویی که منجر به شکستن پای کسی می‌شود تشبیه کرد. شکستن پا تحت فشار زیاد، صورت می‌گیرد و هر پا، تحت فشار متفاوتی می‌شکند و زمان متفاوتی برای بهبود، لازم دارد (کاپلان و سادوک، ۱۳۷۲).

در اغلب مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه ،وجود منبع استرس، شرط لازم است ولی کافی نیست و عوامل متعدد روانی، جسمی، ارثی و اجتماعی، ممکن است در بروز اختلال، سهیم باشند (همان منبع).

نظریه‌های روانکاوی، علت ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه را در دو زمینه‌ی نفع اولیه و ثانویه جست‌وجو می‌کنند. نفع اولیه عبارتند از به کار بستن مکانیسم‌های دفاعی، نظیر: پسرفت، واپس زدن و انکار و نفع ثانوی شامل افزایش توجه و همدردی و ارضاء نیازهای وابستگی است. نفع‌های ثانوی مختلف، ممکن است به تقویت اختلال و تداوم آن، کمک نماید (همان).

معیارهای تشخیص P-T-S-D مطابق با معیارهای DSM-IV

الف) فرد، در معرض رویداد ضربه‌آمیزی قرار گرفته که واجد هر دو شرطی است که در پی می‌آیند:

۱- تجربه، مشاهده یا مواجهه با رویداد یا رویدادهایی که خطر واقعی مرگ، تهدید به مرگ یا آسیب‌دیدگی وخیم یا تهدید نسبت به تمامیت جسمانی خود با دیگران را در برداشته است.

۲- پاسخ فرد نسبت به رویداد، شامل ترس گسترده، ناامیدی یا وحشت بوده است.

ب) حادثه‌ی وحشت‌آور، به‌صورت مکرر و به یکی از طرق زیر، تجربه می‌شود:

۱- یادآوری مکرر و ناراحتی‌برانگیز رویداد به‌صورت تصاویر ذهنی، افکار یا ادراکات.

۲- خواب‌دیده‌های ناراحتی‌برانگیز و یاد‌آورنده‌ی حادثه.

۳- احساس‌کردن و عمل‌نمودن به صورتی که انگار، حادثه در حال تکرار شدن است.

۴- ناراحتی روان‌شناختی شدید در مواجهه با حوادثی که سمبل یا مشابه وجهی از رویداد آسیب‌زا هستند.

۵- باز‌فعال‌شدگی فیزیولوژیکی هنگام بروز نشانه‌های درونی یا بیرونی که به‌منزله‌ی نماد حادثه‌ی ضربه‌آمیزند یا مشابه وجهی از آن می‌باشند.

ج) اجتناب مستمر از محرک‌های مربوط به تروما و کاهش پاسخ‌دهی کلی با حداقل سه تا از موارد زیر:

۱- سعی در اجتناب از افکار و احساسات و مکالمات مربوط به ضربه.

۲- سعی در اجتناب از فعالیت‌ها یا موقعیت‌های برانگیزاننده‌ی ضربه.

۳- ناتوانی برای به‌خاطر‌آوردن وجه مهمی از ضربه.

۴- کاهش قابل‌ملاحظه‌ی فعالیت‌های مهم.

۵- احساس جدایی یا بیگانگی نسبت به دیگران.

- ۶محدودیت عاطفی.

۷- احساس کوتاه شدن آینده.

د) علائم مستمر تحریک بالاتر از معمول با حداقل سه تا از موارد زیر:

۱- اشکال در به‌خواب‌رفتن و تداوم خواب.

۲- تحریک‌پذیری با حمله‌های خشم.

۳- اشکال در تمرکز.

۴- دقت زیاد و گوش‌به‌زنگ بودن.

۵- تشدید واکنش از‌جا‌پریدن.

و) طول مدت اختلال، بیش از یک ماه باشد.

ه) اختلال، موجب ناراحتی شدید یا تخریب در عملکرد شغلی و اجتماعی و سایر زمینه‌های مهم می‌گردد.

تصریح شود:

- حاد: اگر طول مدت نشانه‌ها کمتر از سه ماه باشد.

- مزمن: اگر طول مدت نشانه‌ها سه ماه یا بیشتر باشد.

- بروز با تأخیر: اگر نشانه‌ها لااقل شش ماه بعد از حادثه، بروز نمایند (به نقل از دادستان، ۱۳۷۶).

علائم اختلال استرس پس از سانحه اگر ۳ ماه پس از حادثه شروع گردد یا ۳ ماه بیشتر به طول نینجامد، نوع حاد نامیده می‌شود و این نوع، به درمان، واکنش بهتری نشان می‌دهد و یا حتی علائم، بدون کمک روان‌پزشکی، خودبه‌خود از بین می‌روند؛ اما اگر علائم بیشتر از ۳ ماه باقی باشند، نوع مزمن اختلال است و نسبت به درمان نیز مقاوم‌تر است.

بروز P.T.S.D به‌شدت ضربه و شخصیت افراد بستگی دارد. در مورد همه‌گیرشناسی، آمار دقیقی در دست نیست. شیوع اختلال در جمعیت کلی ۵ درصد برای مردها و ۲/۱ درصد برای زن‌هاست و در سنین جوانی شیوع بالاتر برای مردان است (نوربالا، ۱۳۷۱).

درDSM-5 معیار A (الف) درباره اینکه چه نوع عامل استرس‌زایی شرایط لازم برای محسوب‌شدن به‌عنوان یک رویداد تروماتیک را دارد (مثلاً تهاجم جنسی، مرگ واقعی یا تهدید به مرگ، جراحت جدی) ، توضیح بیشتری می‌دهد و الزام می‌کند که دراین‌باره صحبت شود که رویدادها به‌صورت مستقیم، تجربه شده‌اند یا غیرمستقیم و یا با قرار گرفتن در معرض جزییات رویدادهای تروماتییک، به‌صورت مکرر، تجربه شده‌اند.

معیار A2 (الف - ۲) کاملاً حذف شده است.

سه خوشه سمپتوم در DSM-IV، به چهار خوشه در DSM-5 تغییر یافته است و یک معیار سمپتوم رفتاری، اضافه شده است:

۱. سمپتومهای مزاحمت (مثلاً، خاطرات مزاحم، رویدادهای رنج‌آور، واکنش‌های گسستگی، رنج شدید و پاسخ‌های فیزیولوژیک به محرک‌های جرقه‌زننده).

۲. اجتناب دائمی از خاطرات و افکار یا احساسات مرتبط با رویداد تروماتیک یا اجتناب از به یادآورنده‌های خارجی، (مثلاً بعضی مردم، بعضی مکان‌ها)

۳. تغییرات و تحریفات منفی دائمی در شناخت و خلق (مثلاً بی‌حسی عاطفی، تحریف‌های شناختی، دلگسستگی)

۴. گوش‌به‌زنگی شدید با افزایش برانگیختگی (مثلاً، پرخاشگری، انفجارهای خشم، مشکلات خواب، مشکلاتی با تمرکز حواس، رفتار بی‌احتیاط، رفتار خود‌مخرب)

علاوه بر بازبینی انجام‌شده برای واضح‌تر کردن سمپتوم‌ها، سه سمپتوم جدید به معیارهای بالا اضافه شده‌اند:

- شناخت تحریف‌شده و دائمی که باعث می‌شود فرد، خود یا دیگران را مقصر بداند.

- حالت هیجانی منفی و دائمی (مثلاً، ترس، وحشت، خشم، عذاب وجدان، شرم).

- رفتار بی‌احتیاط و رفتار خود‌مخرب.

درDSM-5، معیارها، تغییر یافته‌اند تا کودکان بالای ۶ سال را شامل شوند و برای کودکان زیر ۶ سال، یک مجموعه معیارهای مجزا در نظر گرفته شده است. وجه تمایز در مورد کودکان خردسال این است که فقط یک سمپتوم اجتناب رفتاری یا تغییرات در خلق‌وخو برای تشخیص، کافی است.

اسپسیفایرهای زیر نیز مشخص گردیده‌اند:

- به همراه سمپتوم‌های گسستگی (مثلاً، دیپرسونالیزیشن؛ دیریالیزیشن)

- به همراه بروز تأخیردار (با بیان همراه با تأخیر) که در آن تا شش ماه بعد از رویداد تروماتیک، تعدادی از معیارهای تشخیصی، برآورده نشده‌اند. (گنجی، ۱۳۹۳)

سبب‌شناسی

گروهی از درمانگران رفتاری، اختلال استرس پس از ضربه را به‌عنوان نمونه‌ای از تعمیم محرک و پاسخ مورد تفسیر قرار داده‌اند و گروهی دیگر، به این اختلال، به‌عنوان پاسخی اجتنابی، نگریسته‌اند.

گروه اول، آن را یک تجربه‌ی شرطی‌شده‌ی کلاسیک ساده دانسته‌اند که در خلال آن، فرد، نشانه‌های روانی- فیزیولوژیایی، شناختی و رفتاری را به حادثه‌ی وحشت‌آور مربوط ساخته است و به علت شدت شرایط استرس‌زای اولیه، تعمیم محرک، امری متداول است. بر اساس نظر گروه دوم، فرد از موقعیت‌های که موجب احساس ناراحتی در وی می‌شود، اجتناب می‌ورزد؛ درنتیجه پاسخ اجتناب‌آمیز، هیچ‌گاه خاموش نشده و عادی نمی‌گردد. (آزاد، ۱۳۷۸)

بسیاری از پژوهش‌های اخیر، از رویدادهای دوره‌ی کودکی که می‌توانند زمینه‌ساز اختلال استرس پس از سانحه بشوند، خبر می‌دهند؛ کسانی که کودکی خود را در فقر به سر برده‌اند یا والدین آن‌ها طلاق گرفته‌اند و یا در کودکی در معرض حوادث شوک‌آور قرارگرفته‌اند، بیشتر احتمال ابتلا به این اختلال را دارند. (دیویدسون[24] و همکاران، ۱۹۹۱ برمنر[25] و همکاران، ۱۹۹۳ به نقل از همان منبع)

کلارک و همکاران (۱۹۹۴) ثابت کرده‌اند، سربازانی که قبل از وقوع جنگ، فاقد غنای روابط اجتماعی بوده‌اند و افرادی که خود را فاقد توانایی مهار‌نمودن مشکلات زندگی می‌دانند، هنگام مواجهه با رخدادهای فشارزا، بیشتر و وخیم‌تر به اختلال استرس پس از ضربه، مبتلا می‌گردند. (دادستان، ۱۳۷۶)

و بالاخره، تحقیقاتی که در مورد قربانیان جنگ و سوانح، انجام شده‌اند، نشان داده‌اند که برخورداری از نظام‌های حمایتی قدرتمند پس از تجربه‌ی یک رویداد ضربه‌آمیز، می‌تواند مانع ابتلا یا گسترش اختلال استرس پس از سانحه شود. (شنور و همکاران، ۱۹۹۳، نقل از دادستان، ۱۳۷۶).

افسردگی

گرچه افسردگی، معادل غمگینی نیست، اما افسردگی، شامل حالت غمگینی است که بر زندگی روزمره و قضاوت و ارزشیابی خود و بر کنش‌هایی مانند خواب و اشتها، تأثیر می‌گذارد. غمگینی می‌تواند واکنش نسبت به یک رویداد تلخ و رنج‌آور باشد و هنگامی مرضی محسوب می‌شود که ازلحاظ شدت و طول مدت و با توجه به اهمیت رویداد، جنبه‌ی افراطی پیدا کند. غمگینی افراطی، در چارچوب افسردگی قرار می‌گیرد (دادستان، ۱۳۷۸).

بیش از ۵۰ درصد کل بیماران دچار مشکلات روانی، به افسردگی مبتلا هستند و زن‌ها میزان ابتلای بیشتری نسبت به مردها دارند. (شاملو، ۱۳۸۸)

افسردگی طبیعی و متعادل، واکنشی است نسبت به یک عامل بیرونی که فرد از آن آگاه است و محرومیت آن را آگاهانه درک می‌کند. در نوروز افسردگی نیز غالباً عامل محروم‌کننده‌ی بیرونی مانند از دست دادن نزدیکان یا شکست در امور شغلی و زندگی، دیده می‌شود؛ اما حالت افسردگی ازلحاظ شدت و مدت و تناسب با محرک بیرونی با افسردگی‌های طبیعی، متفاوت است و همچنین در افرادی دیده می‌شود که به علت خصوصیات خاص شخصیتی، آمادگی و زمینه‌ی ابتلای به آن را دارند. (همان منبع)

در افسردگی نروتیک، بیمار نسبت به فعالیت‌ها و مسائل زندگی، بی‌تفاوت شده و دچار احساس تنهایی، طردشدگی و بیچارگی می‌گردد. بیمار مبتلا به افسردگی نروتیک، توهم و هذیان افسردگی‌های سایکوتیک را ندارد. بیمار به فکر خودکشی می‌افتد؛ اما احتمال انجام عمل خودکشی نسبت به بیمار مبتلا به جنون افسردگی، کمتر است. صفات بارز شخصیت افرادی که مبتلا به نوروز افسردگی می‌شوند، عبارتند از: حساسیت زیاد، اتکای به دیگران، ناتوانی در نشان دادن خشم مستقیم نسبت به دیگران، خودآزاری و خجالت و درون‌گرایی. (همان)

در تحلیل روانکاوی افسردگی، فروید (۱۹۱۷) و آبراهام([26] (۱۹۱۱-۱۹۱۶ چنین بیان می‌دارند که مرگ یک فرد محبوب یا جدایی از وی، واکنش عزا یا افسردگی را به وجود می‌آورد. در بیشتر افراد عزادار، این فرایندها ناهوشیار و موقتی هستند و پس از مدتی، هویت آن‌ها از نو متمایز شده و روابط اجتماعی ایشان از سر گرفته می‌شود؛ اما اگر چنین نشود، عارضه‌ی افسردگی نامیده می‌شود. واکنش عزا و افسردگی، حتی می‌تواند نسبت به پدیدهای انتزاعی، مانند وطن، آرمان، آزادی و... به وجود آید. (دادستان، ۱۳۷۶)

افسردگی، پاسخی خاص در برابر رنج است که در آن احساس ناتوانی در بازیابی حالت تعادل موردنیاز، همراه با تسلیم و کناره‌گیری، مشاهده می‌شود. (همان منبع)

سگیلمن([27] (۱۹۷۵ افسردگی را ناشی از درماندگی آموخته‌شده[28] می‌داند که در آن شخص به درماندگی خود در برابر غلبه بر رویدادها باور پیدا می‌کند. (همان)

افسردگی بر اساس نظریه‌ی (بک[29] (۱۹۶۷ از چگونگی تفسیر رویدادهای ناکام کننده بر اساس الگوی شناختی خاص ناشی می‌شود و فرد افسرده، افکار بدبینانه و منفی نسبت به خود، نسبت به محیط پیرامون و نسبت به آینده دارد. (همان)

در دیدگاه رفتاری، افسردگی ناشی از فقدان تقویت‌های اجتماعی است. تجربه‌های منفی مانند کارکردن در محیط حرفه‌ای خصمانه یا فزونی رویدادهای منفی منزجرکننده، می‌توانند فرد را به افسردگی مبتلا سازند. (همان)

اختلالات روانی با منشأ عضوی

در این نوع از اختلالات روانی، وارد شدن صدمه‌ی بدنی مشخص و پذیرفته‌شده، مثل ضربه‌ی مغزی، بیماری و یا ناهماهنگی‌های تغذیه‌ای، علت بروز اختلال می‌باشد. وارد شدن ضربه به مغز در اثر وقوع حوادث، می‌تواند مجموعه علائم روان‌شناختی و رفتاری که با بدکاری موقت یا دائم مغز مرتبط هستند و به نشانگان عضوی مغز موسومند را به وجود آورد. (ساراسون[30]، ۱۳۷۸)

این ضایعه می‌تواند ادراک، حافظه، تصور، پردازش تفکر، مهارت‌های حل مسئله و قضاوت را تحت تأثیر قرار دهد. به‌عبارت‌دیگر وقتی مغز به علت آسیب‌دیدگی پیش‌رونده و یا ضربه، صدمه می‌بیند، یک کاهش سریع یا تدریجی در کارکرد عقلانی، اجتماعی و شغلی فرد به وجود می‌آید و افراد مبتلا، ممکن است در رفع نیازهای اساسی خود، مثل، نظافت‌کردن و دستشویی‌رفتن و از این قبیل، کاملاً وابسته به دیگران گردند. اختلالات روان‌شناختی عمده‌ی ناشی از صدمه‌ی مغزی، عبارتند از: روان‌آشفتگی[31]، زوال عقل[32] و اختلال یادزدودگی[33].

در اختلالاتی روانی عضوی ناشی از صدمه‌ی مغزی، اندازه و محل آسیب، دامنه و شدت اختلال را مشخص می‌کند. هر چه آسیب، گسترده‌تر باشد، اختلال در کارکرد وسیع‌تر و بیشتر است. محل آسیب نیز مهم است؛ زیرا هر یک از ساختارها یا ناحیه‌های مغزی متعدد، کارکردهای خاص را انجام می‌دهند. برای مثال آسیب یا ضربه‌ی وارده به منطقه‌ی گیجگاهی مغز، می‌تواند به نارسایی‌هایی در حافظه و توهم، منجر شود و آسیب در منطقه‌ی پس‌ سری، نارسائی‌های دیداری – فضایی را به وجود می‌آورد. (آزاد، ۱۳۷۸)

اختلالات مغزی را معمولاً به دو قسمت اختلالات مغزی حاد و دیگری اختلالات مغزی مزمن، تقسیم می‌کنند. به تغییرات قابل برگشت و قابل ترمیم در کنش‌های مغزی و سلول‌های مغز که همراه با نابهنجاری رفتاری هستند و از اختلالات زیست-شیمی مغز، ناشی می‌شوند، اختلال مغزی حاد می‌گویند و درصورتی‌که آسیب ایجادشده در مغز، مدت طولانی پابرجا بماند و قابل ترمیم نباشد، اختلال مغزی مزمن نامیده می‌شود؛ همچنین نوع حاد و مزمن اختلال مغزی، شباهت زیادی به هم دارند. (شاملو، ۱۳۸۸)

بیمار مبتلا به آسیب مغزی مزمن، علاوه بر اختلال در قوای عقلانی، علائم دیگری را نیز از خود نشان می‌دهند. بعضی از این علائم شامل از دست‌دادن عادات و اصول، نظیر بی‌توجهی به نظم و نظافت و عدم رعایت ادب؛ اختلال تکلم، مثل کلام نامفهوم و حذف و اضافه‌نمودن اصوات و صداها و اختلال عاطفی، مانند خوشحالی یا افسردگی و بی‌حالی عاطفی[34]، می‌باشند. (همان منبع)

گردآورنده: س. شایسته

متن ترجمه‌نشده‌ی DSM-5 در مورد معیارهای تشخیصی اختلال تبدیلی و واکنش استرس پس از حادثه

1- ^traumatic

[2] ^-neurosis

3-^{Kaplan, H.I.}

4-Sadock, B.J^.

5- ^{predisposing factors}

6- ^{precipitating factors}

7- ^Conversion

8^{-Sperling, A.}

9- ^{sensory symptoms}

^{10- Motor paralyses}

^{11- Disorde movement}

^{12- Anesthesia}

^{13- Hypothesia}

^{14- Hypersensitivity}

^{15- paresthesia}

^{16- Double vision}

^{17-Tunnel vision}

^{18- tics}

^{19- Tremors}

^{20- chorea}

^{21- epilepsy}

^22- stammering and stuttering

^{23- Hart, A. B.}

^{24- Davidson, T.R.}

^25-Bermner, J.D^.

26- ^{Abraham, k.}

^{27-Seligman, E.P.}

^{28- Learned Helplessnesss}

^{29-Beck, A.T.}

^{30-Sarason, I. G.}

31-^Delirium

32-^{Dementia (Deterioration of intellectual ability )}

33-^Amnesia

34-^{Flat affect}