Caso clínico| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2024; 9(11)| 

“Un Olvido Letal”

Malo Ascaso M (A), Albistur Lesmes I (B), Abadía Gallego V (C)

(A) Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector I Zaragoza. ORCID:https://orcid.org/0009-0000-6710-8954 

(B) Médica adjunta del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. ORCID:https://orcid.org/0000-0003-2143-5911 

(C) Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. ORCID:https://orcid.org/0009-0008-5101-8768

Resumen: 

El síndrome de shock tóxico estafilocócico es una entidad rara, con una mortalidad muy elevada y caracterizada por shock, afectación multiorgánica y fiebre elevada, acompañada de manifestaciones cutáneas que hacen difícil su diagnóstico inicial como pueden ser el exantema maculo purpúrico y el exantema en quemadura solar. Es una patología con pronóstico grave que requiere de una identificación rápida y un tratamiento agresivo. 

Palabras clave: Choque Séptico, Superantígeno, Staphylococcus aureus.

“A Lethal Omission”

Malo Ascaso M (A), Albistur Lesmes I (B), Abadía Gallego V (C)

(A) Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector I Zaragoza. ORCID:https://orcid.org/0009-0000-6710-8954 

(B) Médica adjunta del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. ORCID:https://orcid.org/0000-0003-2143-5911 

(C) Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. ORCID:https://orcid.org/0009-0008-5101-8768

Abstract:

Toxic shock syndrome is a rare pathological entity, with high mortality rate and characterized by shock, multi-organ involvement and high fever, commonly accompanied by cutaneous features that make the initial diagnosis challenging, such as diffuse macular-purpuric rash or “sunburn-type” rash. This disease has a grave prognosis if not readily identified and aggressively treated.

Keywords: Shock Septic, Superantigen, Staphylococcus aureus.

Descripción del caso

Paciente, mujer, de 30 años de edad, que acude a Urgencias por presentar deposiciones diarreicas y vómitos, dolor abdominal difuso, fiebre (38.7º C) además de cefalea holocraneal. Posteriormente presenta mialgias intensas y adormecimiento de pies y manos con empeoramiento progresivo hasta no poder mantener la bipedestación. Adicionalmente, comenta FUR hace 3 días y dificultad para extraer un tampón tras 12h de uso.

Exploración y pruebas complementarias

• Constantes: TA 85/57, FC 122 p.m., Tª 36.5º C y SatO2 98%.

• Exploración física: dolor difuso abdominal a la palpación. Resto anodino. En la reexploración se observan unas lesiones descamativas y eritematosas en dedos de ambos pies.

• Laboratorio: Urea 116, Crea 3.79, Na 122.6, PCR >41, Procalcitonina 35.2, Leucocitos 16.000 (N 95.8%), Actividad de protrombina 50%.

• En analítica de orina: Leucocitos 500/ campo, 250 Hematíes/campo con nitritos negativos.

• Prueba de embarazo negativa.

• RX de tórax y de abdomen: sin alteraciones.

• Ecografía abdominal: sin alteraciones.

• Se extraen hemocultivos (x2) , urocultivo y PCR de virus respiratorios.

• Se toma muestra de exudado vaginal, que muestra crecimiento de Staphylococcus Aureus y Gardnerella Vaginalis.

Plan inicial

• Se inicia antibioterapia empírica por sospecha de shock séptico así como fluidoterapia

  • Ceftriaxona 2g IV (previa toma de cultivos).

  • 1000cc de suero fisiológico en la primera hora.

• Se comenta con UCI tras observarse mala evolución y se intensifica tratamiento antibiótico.

  • Actuación según PROA HCU para pielonefritis con criterios de sepsis:

    • Fosfomicina 4 g IV cada 6h.

    • Meropenem 1 g IV cada 12h.

  • Se administra Vitamina K para corregir la actividad de protrombina.

  • Se administran 2500 cc de cristaloides valorando la respuesta a los mismos de forma escalonada.

• La paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por persistencia de mal estado general.

Estancia en UCI

• Se inicia tratamiento con vasopresores y fluidoterapia agresiva, logrando control de las tensiones a las 24h de inicio de tratamiento.

• Se continuó con el tratamiento antibiótico con Meropenem IV cada 12h y añadiendo Linezolid tras conocer el resultado del cultivo de exudado vaginal.

• Sensación disneica y tos, por lo que se inicia oxigenoterapia 1 L. 

  • En RX de tórax de control se observan signos de SDRA.

• Troponinas y pro-BNP algo elevados

  • Se realiza ecocardiograma que resulta normal.

  • Electrocardiogramas sin alteraciones.

• Se desescala el tratamiento antibiótico por la mejoría clínica

  • Se inicia Amoxicilina/Clavulánico a dosis altas acompañado de Azitromicina.

• Al alta de UCI se han recuperado la función renal y la coagulación, manteniéndose todos los parámetros vitales en rangos aceptables pudiendo retirar el O2 y pasando la paciente a planta.

Diagnóstico

Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico.

Conclusiones

• El síndrome de shock tóxico estafilocócico es una entidad difícil de diagnosticar inicialmente en Urgencias por su similaridad clínica con otras entidades igualmente peligrosas, como pueden ser la meningococcemia, el shock tóxico estreptocócico, el shock séptico o la insuficiencia suprarrenal.

• En nuestro caso, la paciente no presentó ciertas características frecuentes de esta patología como puede ser el exantema de tipo “quemadura solar” que puede aparecer al inicio del cuadro ni el exantema maculopapular de tipo purpúrico que aparece a los primeros 3-5 días, sí que presentó, sin embargo, lesiones descamativas eritematosas que apoyan el diagnóstico inicial.

• Los factores de riesgo son: uso de dispositivos intravaginales, heridas cutáneas o post quirúrgicas y quemaduras.

• Los cultivos sólo son positivos en un 5% de los casos, lo cual puede dificultar el diagnóstico si se duda entre otras patologías similares.

• Es muy importante la toma sistemática de cultivos y el control de los posibles focos de infección.

• El síndrome de shock tóxico estafilocócico requiere de un alto nivel de sospecha clínica y es necesario un enfoque agresivo, ya que la mortalidad es muy elevada.

Bibliografía

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